Afasi

 Strategidokument


Alment om kommunikationsforstyrrelser
Neurologiske kommunikationsforstyrrelser kan overordnet inddeles i tre grupper:

  1. forstyrrelse af sprog (afasi)
  2. forstyrrelse af taleproduktionen (dysartri, verbal apraksi og stemmevanskeligheder)
  3. vanskeligheder med at omsætte de sproglige færdigheder i kommunikation som følge af samspillet mellem sproglige og kognitive processer (kognitive kommunikationsforstyrrelser).

Det er klinikerens opgave at gøre sig de nødvendige iagttagelser for at kunne diagnosticere kommunikationsproblemer. I konfrontationen bør man gøre sig klart, om problemet ligger i andre forhold end sprog og tale (fx mindsket opmærksomhed eller arousal, delir, mental retardering, skizofreni, autisme).

Under samtale med patienten kan dannes indtryk af evnen til at tale tydeligt og distinkt (talemotorik) og evnen til at finde ord og danne korrekte sætninger (afasi). Der lyttes efter parafasier, som er brug af forkerte ord (’bænk’ for ’seng’) eller ordlyde (’feng’ for ’seng’), og registreres om sætninger fuldføres og kan sammensættes til en meningsgivende sammenhængende talestrøm. Det er relevant at registrere patientens håndethed, syns- og hørefunktion.

En gennemgribende kommunikationsudredning bør foretages af en audiologopæd/logopæd for en beskrivelse af det fulde omfang af kommunikationsforstyrrelsen og for igangsætning af evt. trænings-/rehabiliteringsforløb.

 Sprogforstyrrelse
Venstre hemisfære er sprogdominant hos >95% af højrehåndede og 60-70% af venstrehåndede. Brocas område er kritisk for sprogproduktionen og Wernickes for sprogforståelsen. De er subkortikalt forbundet via fasciculus arcuatus (ikke indtegnet), læsioner i hvilken giver anledning til ledningsafasi (se afsnit 1.2.3).

Begge områder ligger i a. cerebri medias forsyningsområde. Ved apopleksi med varierende inddragelse af tilstødende områder ses derfor ofte typiske ledsagesymptomer ved forskellige former for afasi: Infarkt i Brocas område giver ved okklusion af a. cerebri medias øvre forgrening giver ikke-flydende afasi ledsaget af højresidig hemiparese (overvejende arm og ansigt) og evt. orofacial apraxi. Infarcering af nedre media forgrening giver flydende afasi, som kan være ledsaget af øvre kvadrantanopsi (læderer synsbanernes forløb i temporallappen). Ved infarkt af hele media gebetet læderes både Brocas og Wernickes område og resultatet vil være global afasi med hemiplegi og hemianopsi.

Vaskulære afasiske syndromer korrelerer bedst i det akutte stadium med bestemte læsioners lokalisation i hjernen. Der kan over tid ske en reorganisering og f.eks. kan svær ikke-flydende afasi remittere til en grad af ordmobiliseringsbesvær (anomi).

afasi fig 1

Afasi – symptomer
Kardinalsymptomet ved afasi er ordmobiliseringsvanskeligheder. Det mest afgørende karakteristikum om talen er flydende eller ikke-flydende. Ikke-flydende afasier knytter sig generelt til Brocas område og flydende til Wernickes.

Bedømmelse af sværhedsgraden indeholder et subjektivt element, men vejledende kan foreslås:
Let: Gensidig forståelse om end med let besvær.
Moderat: Nogle ting misforstås.
Svær: Betydelige kommunikative begrænsninger; nogle ting kan ikke forstås.

 Afasi – udredning
Vurdering af ordmobilisering, forståelse, gentagelsesevne, læsning og stavning. Begrænsninger i disse punkter befinder sig i et kontinuum af dysfunktion, således må man, hvis f.eks. patientens sprogforståelse lader til at være læderet, danne sig et indtryk af sværhedsgraden. Hvis åbne spørgsmål ikke fører til svar, kan patienten så forholde sig til ja/nej spørgsmål. Benævnelse kan bedømmes mht. almindelige overfor mere ualmindelige genstande/objekter og ved enkeltordsbenævnelse overfor sætningsdannelse.

Anvend 5-6 genstande fra lokalet – fx kuglepen, telefon, kop. Hverdagsgenstande er lettest at mobilisere, så hvis muligt find mindre frekvente genstande – fx spatel, stetoskop, termometer. Genstandene lægges ud foran pt. som herefter bedes:

  • udpege dem enkeltvis (’peg på kop’)
  • benævne (’hvad er det?’)
  • matche skrevet ord til genstand (skriv ordet ned til pt. – ’hvad står der her?’)
  • stave ordene (’prøv at skrive ordet her’)
  • gentage ordene (’gentag efter mig’)

Hvis pt. har store vanskeligheder kan samme fremgangsmåde afprøves men med blot to-tre genstande. Hvis pt ikke kan udpege, når genstanden benævnes (’kop’) afprøves ordet i en sætning (’man drikker af en kop’).

Forståelsen vurderes også ved at stille ja/nej spørgsmål med kendte svar (hedder du Larsen?). Vurder om der ses en overvægt af ja eller nej svar.

For at vurdere sammenhængende tale (ordmobilisering, sætningskonstruktion) bed pt. beskrive et billede eller fx ’fortæl mig om hvor du er vokset op/hvilke arbejdsopgaver du har’ eller lign.

1.2.3 Afasityper

afasi fig2

 

 Global afasi (Større perisylvaniske læsioner spændende fra Broca til Wernickes område)
En kombination af deficits ved Brocas og Wernickes afasi. Alle sprogfunktioner er læderede og patienten efterkommer ikke kommandoer og taleproduktionen er begrænset til lyde, ja/nej, eller ingenting.

 Broca – ikke-flydende (gyrus frontalis inferior, pars opercularis; Brocas område).
Relativt sparet forståelse. Talen er langsom, anstrengt og sætningerne opbrudte og korte, hvormed prosodien også påvirkes. Forstyrrelse af sætningsopbygning – funktionsord forsvinder eller bøjes forkert, mens navneord består og talen kan antage et telegrafisk præg (’dame – øh – va-vask’ for ’damen vasker op’). Tilløb og perseveration er almindeligt.
Patienten er bevidst om deficits og frustreres over ikke at kunne udtrykke sig. I meget svære tilfælde kan patienten være mutistisk, men normal tygge- og synkefunktion kan observeres.

Transkortikale afasier (vandskellet ACA/MCA: motorisk / MCA/PCA: sensorisk)
Indeholder elementer af flydende (sensorisk) og ikke-flydende (motorisk) men gentagelsen er ikke påvirket eller i høj grad sparet. Således ligner transkortikal sensorisk afasi Wernicke, men patienten kan gentage, og denne tendens er sommetider overdreven og perserverende: ekkolali.
Transkortikal motorisk afasi ligner Broca, men gentagelsesevnen er sparet.

Wernicke – flydende (gyrus temporalis superior, planum temporale; Wernickes område)
Flydende, parafasisk tale med betydeligt læderet forståelse og sygdomsindsigt. Svarer ikke passende på spørgsmål og kommandoer. Talen er i normalt tempo, men med begrænset eller uden mening og med mange parafasier. Det kan være brug af forkerte ord med forbytning med beslægtede ord (semantiske parafasier) eller forkerte lyde (fonologiske parafasier). (’ja det er mand. Hun står og fifler, ja han fifler godt med den der’ for ’damen vasker op’). Samme deficits ved læsning og skrivning. Sygdomsindsigten er nedsat eller fraværende og patienten kan fremstå ubekymret. I andre tilfælde kan patienten være forvirret og agiteret.

Ledningsafasi (konduktionsafasi) (fasciculus arcuatus, gyrus supramarginalis, gyrus angularis)
Svært læderet eller ingen evne til gentagelse, men spontantalen er flydende og forståelsen sparet eller kun lidt påvirket.

Anomisk afasi (små læsioner i venstre hemisfære eller restdeficit efter sværere afasi)
Isoleret ordmobiliseringsbesvær. Tilstanden kan eksistere som tegn på relativ let afasi/være restdeficits efter delvis remission af ikke-flydende afasi. Kan være et fund ved demens, f.eks. Alzheimers sygdom.

Specielle karakteristika ved primær progressiv afasi (PPA)
PPA spænder over en gruppe af frontotemporallaps demenssygdomme med progressiv afasi som dominerende debutsymptom. Der findes tre varianter:

Semantisk (svPPA) (anteriore temporallap, gyrus fusiforme): Flydende tale med dårlig benævnelse, men modsat Wernicke også tab af forståelse for objekters brug. Grammatik og prosodi er relativt sparet. Lydret oplæsning er et klassisk symptom, men det kan også opleves i andre afasityper.

Logopenisk (lvPPA) (parieto-temporal): Nedsat taletempo men uden anstrengt udtale og agrammatisme som ved Broca. Fonologiske parafasier.

Ikke-flydende (nfPPA) (anteriore insula, inferiore frontale gyrus): Meget langsom og anstrengt tale. Agrammatisk og apraktisk tale, lydlige fejl, færre passive sætninger.

 

Talemotoriske vanskeligheder

Dysartri – symptomer og vurdering

Dysartri er en samlingsbetegnelse for en gruppe neurologiske taleforstyrrelser forårsaget af abnormiteter i den styrke, hastighed, spændvidde, tonus eller præcision af bevægelser, der er nødvendig for den respiratoriske, fonatoriske, resonatoriske, artikulatoriske og prosodisk taleproduktionen. Den pathophysiologiske forstyrrelse reflekterer ofte svaghed, spasticitet, mangelfuld koordination, ufrivillige bevægelser eller overdreven, reduceret eller variabel muskeltonus.

I vurderingen af dysartri skal den motoriske funktion vurderes, men hvordan dysartrien kommer til udtryk vurderes auditivt. Dysartrierne adskiller sig auditivt, men der er også flere ligheder – bl.a. er artikulationen påvirket i samtlige typer. Der er i udredningen fokus på:

  1. De forskellige talekomponenter:

Respiration og fonation; bed pt. udholde /ah/ (skal kunne holdes 15 sek.). Er stemmen klar?

Resonans: sig /uuuu/ og registrer om der er forskel på lyden, hvis pt holdes for næsen. Vurder taleklangen i sætningen Ambulancen kører femten gange til Klampenborg (med nasaler). Vi rejser til Paris til påske (uden nasaler)

Artikulation: lyt efter tydelig produktion af konsonanterne. Parese af fortungen giver problemer med bl.a. t- , d- og s-lyde. Parese af bagtunge med k og g. Facialisparese giver problemer med p-, m- og b-lyde. Bed patienten gentage: Elektricitet – de havde ingen elektricitet i sommerhuset, Sommerfuglelarve – sommerfuglelarven forpuppede sig, Skiltemaler – Han er uddannet skiltemaler, men ønsker revalidering.

Prosodi: er der naturlig sprogmelodi i talen?

  1. Koordinationen mellem de forskellige talekomponenter og tempo

Det kan vurderes med hurtig stavelsesgentagelse (’tag en indånding og sig (papapa) så længe og så hurtigt som muligt’ (herefter med /tatata/ og /kakaka/) og ved skift mellem forskellige stavelser (’tag en indånding og sig (pataka)) så længe og så hurtigt som muligt’. Da der ved skift mellem forskellige stavelser stilles højere sekventielle krav end ved simpel stavelsesgentagelse anvendes denne opgave differentialdiagnostisk ift. taleapraksi.

  1. Tydelighed og naturlighed i den sammenhængende tale

Bedømmelse af sværhedsgraden indeholder et subjektivt element, men vejledende kan foreslås:

Let: overvejende naturlig og tydelig tale, men med nedsat hastighed.
Moderat: nogenlunde tydelig, men gentagelser nødvendige.
Svær: meget utydelig tale og svært afhængig af gentagelser og støttende foranstaltninger som alfabettavle/skrivning.

Spastisk (pseudobulbær) dysartri
Presset og anstrengt tale. Patienten føler ofte de taler ’mod modstand’. Artikulationen er træg og talen langsom. Stemmelejet monotont og lidt dybt. Associeret til bilaterale supranukleære læsioner (fordi den bulbære muskulatur er bilateralt innerveret). Livligt jaw-jerk (hyperreflexi). Pseudobulbær affekt – ufrivillig gråd eller latter kan forekomme.

Slap dysartri
Luftfyldt og grov stemme. Monotont stemmeleje. Korte farser. Langsom artikulation. Hypernasalitet (for meget luft gennem næsen som følge af ganesejlsparese).

Ataktisk dysartri
Associeret til cerebellare læsioner. Oftest store prosodiske vanskeligheder – bl.a. med monotoni af stemmeleje og med enten ensartet eller overdreven trykfordeling i ord (unaturlige opbrud-skanderet tale) og kraftig stemmestyrke. Artikulationen langsom og sløret – karakteriseres ofte som ’drunken speech’.

Hypokinetisk dysartri

Basalganglie lidelse. Forbindes oftest, men ikke kun, med Parkinsons. Talen er monoton, luftfyldt og svag med skiftende taletempo.

Hyperkinetisk dysartri
Basalganglie lidelse – bl.a. ved chorea og dystonier. Talen med skiftende karakteristika alt efter de ufrivillige bevægelser.

Blandet dysartri forekommer når to eller flere af ovennævnte typer er til stede samtidigt.

Taleapraksi – symptomer og vurdering
Taleapraksi/Verbal apraksi er problemer med at sekvensere især artikulations bevægelser (fx svært ved at indstille munden til at sige et /o/ eller et /k/, samt komme fra den ene lyd til den næste ’ok’). Patienten kan ofte sekvensere bevægelserne spontant, men ikke ved viljestyret produktion / på opfordring. Forstyrrelserne er altså ikke konstante.
Talen er præget af langsomt taletempo med famlende artikulation som forværres ved gentagelser og længere sætninger. Ophold mellem stavelser medfører unaturlig prosodi. Ved meget svær taleapraksi kan patienten være stum. Når forstyrrelsen er lettere høres måske kun tidvis artikulatorisk famlen.
Patienten vil ved skift mellem forskellige stavelser (patkapataka) lave stavelsesombytninger og/eller lydudbytninger. Længere ord er vanskeligere end korte (høj – højere-højeste, stof-stofskifte-stofskiftesygdom)

 Stemmevanskeligheder
Vanskeligheder som følge af stemmelæbeparese og fx tracheostomi.

Afoni: Ingen stemmefunktion

Dysfoni: Forstyrret stemmefunktion (fx hæshed, problemer med styrkevariation og tonehøjde).

Spastisk dysfoni: Ufrivillige sammentrækninger i larynx muskulatur ved forsøg på at tale. Der opstår ufrivillige ophold midt i ord og talen er anstrengt.

Få patienten til at hoste og sige /ah/, glide op i de lyse toner og ned i de mørke: test af stemmebånd. Er stemmen klar og stabil? Svær essentiel tremor kan give en vibrerende stemme.

Ved bilateral affektion eller hvis den ene stemmelæbe er i paramedian position høres respirationsstridor. Udtrætning kan ses ved myasteni.

Kognitiv kommunikationsforstyrrelse
Kognitiv kommunikationsforstyrrelse er en funktionsmæssig kommunikativ forstyrrelse der opstår i kommunikationen og er udtryk for vanskeligheder i samspillet mellem de sproglige og kognitive processer (fx pga. påvirket opmærksomheds-, hukommelses- eller eksekutiv funktion). Testmæssigt ses ingen afatiske vanskeligheder.
Kognitiv kommunikationsforstyrrelse viser sig som vanskeligheder med at forstå (skabe sammenhæng mellem hørte informationer især med abstrakt og tvetydig betydning, relevant overfor irrelevant information) og vanskeligheder med produktion (sproglig præcision og fleksibilitet, tangentiel og usammenhængende tale, initiering, udbygning og fastholdelse, tilpasning til kontekst og personer, turtagning). Vanskelighederne ses oftest efter traumatisk hjerneskade.


Senest revideret: 15. januar 2015
Forfattere: Ivan Zibrandtsen, Annesofie Ishøy Nielsen
Referenter: Anders West, Claus Z. Simonsen
Godkendt af: Claus Z. Simonsen, gruppe C d. 15.01.17