ADEM

Instruks


1. Baggrund

Akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM) er en immunmedieret inflammatorisk sygdom i CNS hyppigst forekommende før 5 års alderen, men kan også ses hos voksne. Sygdommen er oftest forbigående (monofasisk) og karakteriseres ved encefalopati, polyfokale neurologiske udfald og hvid substans læsioner på MR som tegn på demyelinisering.

Risiko for MS efter ADEM hos børn er ikke velbeskrevet men i visse studier angivet op til 30%. Forskellige definitioner af pædiatrisk MS og ADEM præger dog validiteten af tidligere undersøgelser. En nylig pædiatrisk opgørelse i Danmark har vist, at meget få af børn med ADEM senere udvikler MS, men at 31 % stadig har neurologiske eller kognitive sequelae efter 4 års follow-up.


2. Diagnostiske kriterier

Diagnostiske kriterier er ikke veldefinerede hos voksne, men fortrinsvis fremsat til pædiatrisk ADEM (Krupp 2013). Disse er dog kritiseret for at være for restriktive til klinisk praksis, hvorfor der fordres nøje individuel vurdering:

  • Polyfokale neurologiske udfald foråsaget af demyelinisering i CNS
  • Encefalopati (ændring i bevidsthedsniveau (f.eks. stupor, letargi) eller opførsel) som ikke kan forklares med feber
  • Ingen nye kliniske symptomer eller MRI læsioner 3 måneder eller mere efter debut
  • Typiske fund på MRI:
    • Diffuse, dårligt demarkerede, store (>1-2cm) T2 læsioner, som overvejende involverer den cerebrale hvide substans
    • T1 hypointense læsioner i den hvide substans er sjældne
    • Læsioner i den dybe grå substans (f.eks. thalamus eller basal ganglierne) eller cortex
    • Gadolinium opladende læsioner er tilstede i variende omfang


3. Klinisk præsentation

ADEM debuterer ofte med gang- eller balancebesvær (43%), nedsat kraft i ekstremiteterne (35%) eller talebesvær (22%). Andre hyppige symptomer er encephalopati, kramper, feber, hovedpine og meningismus.


4. Parakliniske undersøgelser

  • Blodprøver og venyler ved tegn på infektion. Som udgangspunkt anbefales også aquaporin-4 og MOG-antistoffer.
  • Lumbalpunktur (protein, glucose, hæmoglobin, albumin-ratio, leukocytter inklusiv differential tælling, evt. oligoklonale bånd og IgG-index). For at udelukke neuroinfektion tages antistof titre (f.eks. herpes simplex, VZV, borrelia) og dyrkning
  • MRI cerebrum (evt. medulla spinalis), inklusiv kontrast
  • EEG
  • Øjenlægeundersøgelse (obs opticus neurit)
  • I yderst sjældne tilfælde hjernebiopsi ved differentialdiagnostisk afgrænsning til f.eks. hjernetumor


5. Parakliniske fund ved debut

  • 80% har initialt monocytær pleocytose (mean 50 l/ul) i CSF
  • 26% har forhøjet protein (>0,45) i CSF
  • Forhøjet IgG-index ses hos 37%, og oligoklonale bånd hos 5%
  • MRI med abnormiteter som beskrevet ovenfor


6. Red Flags

  • Positiv dyrkning for bakterier eller virus tydende på infektion i CNS
  • Manglende bedring i symptomer eller MRI inden for 3 måneder efter debut
  • Progredierende symptomer, specielt ved debut i barnealderen, fordi primær progressiv MS er yderst sjælden i denne aldersgruppe
  • Relapse af ADEM, da dette er sjældent, hvorfor man skal udelukke MS
  • Debutalder over 10 år, fordi risikoen for MS er større i denne aldersgruppe
  • Manglende encefalopati
  • Tidligere sygdomsepisoder mistænkelige for demyeliniserende sygdom (attak)
  • Heriditære dysmyeliniserende CNS-lidelser


7. Differentialdiagnoser

  • Meningitis/encefalitis
  • Epileptisk anfald
  • Hjernetumor
  • Metaboliske lidelser
  • Medfødte dysmyeliniserende lidelser
  • Andre erhvervede demyeliniserende lidelser, specielt MS og NMO


8. Behandlingsforløb

Der foreligger ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser af immunsupprimerende behandlingers effekt ved behandling af ADEM.


9. Forholdsregler før behandlingsstart

Det anbefales at opstarte behandling med bredspekteret antibiotika og aciclovir, indtil meningoencefalitis er udelukket.


10. Behandling

  • Metylprednisolon iv (20–30 mg/kg/dag, max 1 g/dag; op til 1000 mg/døgn hos voksne) i 3-5 døgn eller oral dexametason (1 mg/kg/dag). Begge behandlinger følges af aftrapning med prednisolon over 4-6 uger.
  • Ved manglende effekt suppleres med immunoglobin (IVIG) (400 mg/kg/døgn) i 5 dage
  • Ved yderligere manglende effekt kan anvendes plasmaferese


11. Monitorering

Patienterne følges i ambulant regi, da blivende motoriske/kognitive/psykiatriske sequelae ses hos ca. en tredjedel. ADEM-symptomerne bedres ofte indenfor 1-2 uger. Nye symptomer inden for de første 3 måneder efter debut er per definition en del af den samme ADEM episode (og ikke nye attakker).

Patienterne henvises til dexascanning efter endt steroid behandling.

Klinisk kontrol: Der anbefales opfølgende ambulant kontrol efter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder. Herefter kontrol en gang årligt.

MRI kontrol: Risikoen for udvikling af MS anses for lille, og det anbefales at lave en follow-up MRI efter 6 og 12 måneder, samt ved nye eller progredierende neurologiske symptomer. Såfremt der er remmission i symptomerne, og hvis follow-up MRI viser tydelige tegn på regression, kan patienten afsluttes efter 2-3 års kontrol. ADEM-patienter startes kun i sygdomsmodificerende behandling, hvis de diagnosticeres med MS.

Voksne med ADEM skal følges op i længere tid, da risikoen for MS er større. Ved atypisk sygdomsforløb kan overvejes Aquaporin-4 og myelin-oligodendrocytt glycoprotein (MOG) antistoffer.


Senest revideret: 24. november 2017
Forfattere: Magnus Spangsberg Boesen, Morten Blinkenberg
Referenter: Thor Petersen, Peter Born
Godkendt af: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B