Akut infektiøs encefalitis

Instruks

Baggrund
Encefalitis opdeles traditionelt i infektiøst betingede og ikke-infektiøst betingede med en gråzone bestående af diverse postinfektiøse tilstande. Generelt refererer termen encefalitis i praksis til de virale infektioner, som er det primære emne for denne instruks.

Forkortelser
NRS: nakkerygstivhed
CSF: cerebrospinalvæske
HSV-1: Herpes simplex type 1

Klinisk præsentation
Syndromet er udtryk for parenkymatøs CNS-affektion og er karakteriseret ved:

  • Akut til subakut debut
  • Febrilia og hovedpine
  • Tegn på diffus CNS påvirkning: bevidsthedssvækkelse, konfusion, delirium
  • Tegn på hyperexcitabilitet: krampeanfald og myoklonus
  • Tegn på fokale CNS læsioner, f.eks. afasi, hemiparese, nystagmus, ataksi, kranienerveaffektion og ekstensivt plantarrespons
  • Kan omfatte tegn til meningeal irritation i form af NRS

Herpes simplex type 1
Den hyppigste årsag til encefalitis i DK er HSV-1 med en anslået incidens på 2,2/1.000.000 indbyggere per år i Sverige (1).  Aldersdistributionen er bifasisk med affektion ved 5-30 år og igen efter 50-års alderen.

Diagnostisk patientforløb og parakliniske fund

  • Lumbalpunktur: Cerebrospinalvæske (CSF) findes næsten altid abnorm med mononukleær pleocytose, let forhøjet protein og forhøjet intrakranielt tryk.  CSF undersøges for både HSV DNA ved PCR og specifikt intratekalt IgG produktion ved symptomvarighed over 2 uger, da PCR-undersøgelse i disse tilfælde kan have begrænset sensitivitet.
  • Blodprøver: Nyre-, væske-, lever- og infektionstal samt bloddyrkning og antistoffer mod HSV og VZV bør tages ved indlæggelsen. Dernæst kan HIV-test, EBV/CMV-serologi, syfilisscreening, HHV 6-7 samt toxoplasmose-serologi overvejes.
  • MR-skanning af cerebrum vil efter 3-4 dage efter symptomdebut vise fokale forandringer med ødem, petekkilal blødning, nekrose og kontrastopladning sv.t. den karakteristiske lokalisation i mesiale temporallapper og inferiore frontallapper.
  • EEG fremtår ofte med abnorm lavfrekvent aktivitet som tiltager inden for de første 1-2 uger og viser et karakteristisk billede med periodiske komplekser.

Differentialdiagnoser
Ætiologierne til encefalitis er utallige og skyldes langt overvejende virus omend det diagnostiske spektrum også inkluderer bakterier, svampe og parasitter. Immundeficiente patienter har øget risiko for CNS infektioner – specielt med opportunistiske agens.
Til de ikke-infektiøse differentialdiagnoser hører

  • autoimmun encefalitis,
  • ADEM (akut dissemineret encefalomyelit, ofte postinfektiøs),
  • Malignitet: tumor cerebri, CNS lymfom
  • Systemiske sygdomme: neurosarcoidose, kollagenoser
  • metabolisk påvirkning (lever- og nyresvigt),
  • Forgiftninger: toxiner, medikamina,
  • Status epilepticus,
  • Cerebrovaskulære sygdom, bl.a. PRESS, 

Behandling
Alle patienter med begrundet mistanke om encefalitis (klinisk præsentation, abnorm spinalvæske og billeddiagnostiske fund) skal opstarte 

  • IV aciclovir (10 mg/kg x 3 dagligt i 14 dage).

Behandlingen iværksættes akut og fortsættes indtil udredningen kan be- eller afkræfte HSV-1-infektion.
Der er ikke påvist gavnlig effekt af adjuverende steroidbehandling.

Forholdsregler før behandlingsopstart
Adækvat væskebalance og nyrefunktion bør sikres samtidig med behandlingsopstart. Ved påvirket nyrefunktion nedsættes vedligeholdelsesdosis i henhold til anbefalinger på www.pro.medicin.dk.

Prognose
Mortaliteten er ubehandlet 60-80 %. Behandling med aciclovir reducerer mortaliteten til 30%. Halvdelen af overlevende får trods behandling sequelae ifa amnestisk og kognitiv dysfunktion, epilepsi eller fokale neurologiske udfald. Efterfølgende neurorehabilitering er ofte nødvendig.


Senest revideret: 3. december 2017
Forfattere: Sara Lyngby Skovbølling og Claudia Pleger 
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson og Helle Hvilsted Nielsen
Godkender: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B


Keywords: