Antiepileptisk behandling

Strategidokument

Formål
Vejledning af den neurologiske læge i behandling af epilepsi hos den voksne patient.

Forkortelser
AED – Anti-Epileptisk Drug
JME – Juvenil Myoklon Epilepsi
JAE – Juvenil Absence Epilepsi

Opstart af medicinsk behandling
Medicinsk behandling bør som hovedregel påbegyndes, når diagnosen epilepsi er stillet. Patienten bør medinddrages i beslutning om behandling, fordele hhv. ulemper.

OBS:
Visse patient grupper kræver særlige hensyn ved igangsættelse af medicinsk behandling, f.eks. kvinder i fødedygtig alder, ældre, mentalt retarderede, patienter med tumor cerebri eller patienter med svær nyre- eller leversygdom.

Hvis diagnosen er usikker, bør ekspekteres, idet langtidsprognosen ikke forværres ved at afvente et 2. eller evt. 3. anfald hos patienter med lav til middel risiko for fornyede anfald. Patienter med lav til middel risiko defineres nu som patienter, der har en skønnet sandsynlighed for anfald på mindre end 60% inden for 10 år  – eller ifølge tidligere definition for lav til middel risiko for fornyede anfald som patienter hvor kun én af flg risikofaktorer er til stede: 2 eller flere anfald eller neurologiske deficits eller abnormt EEG. Endvidere kan man sammen med patienten overveje at undlade at opstarte medicinsk behandling, hvis anfaldene er sjældne (mere end 6-12 mdr mellem anfald), og hvis der ikke er tale om generaliserede konvulsive anfald.

Valg af første antiepileptiske medicinske præparat
Behandlingen opstartes mhp at opnå anfaldsfrihed uden bivirkninger til den antiepileptiske medicin. Imidlertid vil et for epilepsitypen relevant valgt medicinsk præparat i relevant dosis kun medføre anfaldsfrihed hos ca. 50% af patienterne (6).

Der er sparsom evidens for valg af AED. I valget af præparat bør man derfor først og fremmest overveje den aktuelle anfalds- / epilepsitype. Dernæst skal overvejelser vedrørende den enkelte patient og dennes køn og evt. co-morbiditet (bivirkningsprofil) samt de enkelte præparaters pris og tilskudsregler indgå i beslutningsprocessen.

For detaljer om de enkelte præparater se instruks: Valg af antiepileptisk præparat.

Generaliseret epilepsi: (rekommandationer i alfabetisk rækkefølge)

-Lamotrigin (niveau C evidens, dog ikke evidens v. JME)
Foretrækkes ofte som 1. valg til kvinder i fødedygtig alder pga formodet relativ lav risiko for fosterskader.

-Levetiracetam (niveau D evidens, dog ikke kendt evidens v. JME hhv. JAE)
Foretrækkes ofte som 2. valg til kvinder i fødedygtig alder pga formodet relativ lav risiko for fosterskader.

-Topiramat (niveau C evidens – dog evidens niveau D ved JME og ingen evidens ved JAE)
Cave kvinder i fødedygtig alder pga risiko for fosterskade. Riskikoen er dog betydelig mindre end for valproat.

-Valproat depot (niveau C evidens; dog niveau D og A evidens ved JME hhv JAE)
Cave kvinder i fødedygtig alder pga risiko for fosterskade.

Fokal epilepsi: (rekommandationer i alfabetisk rækkefølge)

-Carbamazepin (niveau A evidens, dog C hos ældre)
Anvendes dog sjældent som første valg i Danmark pga. bivirkninger og interaktioner.
Risiko for fosterskade findes på niveau med Lamotrigin.

-Lamotrigin (niveau C evidens; dog niveau A evidens hos ældre)
Foretrækkes ofte som 1. valg til kvinder i fødedygtig alder pga formodet relativ lav risiko for fosterskader.

-Levetiracetam (niveau A evidens)
Foretrækkes ofte som 2. valg til kvinder i fødedygtig alder pga formodet relativ lav risiko for fosterskader.

-Oxcarbazepin (niveau C evidens, dog ingen evidens hos ældre)
Har mange interaktioner. Risiko for fosterskader lav men højere end for Lamotrigin.

-Topiramat (niveau C evidens, dog D hos ældre)
CAVE risiko for forsterskader, dog mindre end Valproat.

-Valproat depot (niveau B evidens, dog D hos ældre)
Cave kvinder i fødedygtig alder pga risiko for fosterskade.

Desuden kan overvejes ved fokal epileps:

-Lacosamid (ingen evidens)
Risiko for fosterskader kendes ikke. Anvendes sædvanligvis ikke som 1. valg pga pris, og da præparatet  har klausuleret tilskud.

-Zonisamid (niveau A evidens, ikke evidens hos ældre)
Risiko for evt fosterskade er aktuelt ikke belyst tilstrækkeligt. Anvendes sædvanligvis ikke som 1. valg pga pris, og da præparatet har klausuleret tilskud

I optrapningsperioden kan man overveje, afhængigt af anfaldshyppighed og anfaldstype, at tillægge tbl. Clobazam, som herefter aftrappes, når det valgte AED er optitreret til forventede effektive dosis (typisk relevant under lamotriginoptrapning, som er specielt langvarig). OBS: kørselsforbud ved opstart af Clobazam.

Ved uprovokerede anfaldsgennembrud optitreres til der er anfaldskontrol, eller til bivirkningsgrænsen nås.

OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnosen og patient compliance mm genovervejes.

Rådgivning af epilepsipatienten
-oplyse om vigtigheden af god compliance

-sanering af velkendte anfaldsprovokerende faktorer (f.eks. alkohol og søvndeprivation ved specielt JME)

-støtte til at leve med epilepsi

Der bør sikres rådgivning vedrørende

kørselsforbud i forbindelse med anfald / epilepsi

-rejseforsikring og anfald / epilepsi. Generelt må der ikke have været anfald eller ændring i behandling inden for 2 mdr før rejse, hvis man automatisk skal være dækket af rejseforsikring. Der kan evt ansøges om forhåndsgodkendelse hos rejseforsikringen før rejse.

graviditet og graviditetsønske

-erhvervsvalg (under hensyn til anfaldsprovokerende faktorer, kørekortkrav etc)

-medicintilskud (behandlingsansvarlige ansøger om tilskud (Enkelttilskud, Klausuleret tilskud mv))

-patientforeningen Dansk Epilepsiforening

Hvis første valgte anti-epileptiske præparat ikke er effektivt
Dette er tilfældet, hvis der fortsat er anfald på anbefalede maksimale dosis af første valgte præparat eller hvis bivirkningsgrænsen nås, uden der er anfaldskontrol.

OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnosen og patient-compliance mm genovervejes.

Typisk anbefales at omlægge den medicinske behandling til monoterapi med et andet – for anfalds- / epilepsitypen velvalgt – præparat med anden virkningsmekanisme (jf vejledning Valg af antiepileptisk præparat) – omend det diskuteres, hvorvidt polyterapi (tillæg af et andet for anfaldene / epilepsitypen velvalgt præparat) kunne være at foretrække. Det vil herefter være ca. 60% af patienterne, der opnår anfaldsfrihed.

Hvis andet valgte præparat i monoterapi heller ikke er effektivt
Sædvanligvis startes polyterapi med 2 stoffer med forskellig virkningsmekanisme (jf vejledning Valg af antiepileptisk præparat) når 2 for anfalds- / epilepsitypen velvalgte stoffer i monoterapi ikke har haft den ønskede effekt.

OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnosen og patient-compliance mm genovervejes.

Medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi
foreligger når to velvalgte præparater i optimale doser i monoterapi – eller når et velvalgt præparat i monoterapi og efterfølgende velvalgt to-stof terapi – enten ikke medfører behandlingskontrol, eller kun med intolerable bivirkninger.

OBS: Genovervej diagnose, patientcompliance mm.

Ved fokal epilepsi, bør man nøje overveje henvisning til tertiært center til udredning mhp. mulig epilepsikirurgi– herunder muligheden for Nervus Vagus Stimulation.

Ved idiopatisk generaliseret epilepsi kan overvejes Nervus Vagus Stimulation, jf ovenfor.

Diætbehandling må overvejes som en mulighed også hos den voksne patient.

Monitorering af behandlingen
Det anbefales at patienten fører anfaldskalender.

Ved opstart af nyt AED – eller ved op / ned justeringer i AED bør der planlægges klinisk kontrol mhp evt bivirkninger eller anfaldsgennembrud.

Plasma værdier for antiepileptika (P-AED) (medicinfastende) bør undersøges når a) kvinde i fødedygtig alder er velbehandlet, b) månedligt under graviditet, c) ved mistanke om manglende compliance, d) ved mistanke om bivirkninger.

Behandlingssvigt
Overvej:

– Er AED velvalgt under hensyn til anfalds- / epilepsitype? F.eks.:

  • Carbamazepin kan evt forværre JME
  • Lamotrigin kan potentiere myoklonier

– Er diagnosen korrekt?

  • overvej langtids-/ døgn EEG-monitorering, især hvis patienten har mere end ét anfald om ugen

– Patientrelaterede årsager til behandlingssvigt

  • progression af underliggende ætiologi
  • manglende compliance
  • interaktioner med anden medicin, som patienten indtager – evt om patienten er ”fast metabolizer”

– Er P-AED målt medicinfastende?

Seponering af AED
Der anbefales tidligst at overveje seponeringsforsøg efter 3-5 års anfaldsfrihed. Generelt fordobles risiko for anfald i et 1 (-2) år ved udtrapning, men langtidsprognosen er uændret. God prognose ved seponeringsforsøg findes hos patienter der er anfaldsfri på første AED i lav dosis, normal neurologisk undersøgelse, MR-cerebrum og EEG og ingen tidligere mislykkede udtrapningsforsøg. Man bør derfor sammen med patienten overveje fordele (bivirkninger) mod risici (anfald, angst for anfald, skader ved anfald og kørselsforbud under udtrapning og i observationsperiode efterfølgende.  EEG kan indgå i beslutningsprocessen ved visse generaliserede epilepsier som absence-epilepsi. Ved fokal epilepsi og JME er risikoen for anfaldsrecidiv høj.

Ved beslutning om seponeringsforsøg er det vigtigt at udtrapningen af AED foregår langsomt over måneder. Der er kørselsforbud under udtrapning og 6 mdr efter udtrapningen er tilendebragt .

Referencer

1: www.ILAE.org

2: Fisher et al. Seizure 2014;55(4)475-

3: Marson et al. Lancet 2005;365:2007-

4: Kim et al. Lancet Neurol 2006;5:317-

5: Hauser et al. N Engl J Med 1998;338:429-

6: Kwan and Brodie. Epilepsia 2001;42(10):1256-

7: Glauser et al. Epilepsia 2013;54(3):551-

8: Styrelsen for patientsikkerhed: vejledning om helbredskrav til kørekort, 2017

9: Stephen and Brodie. Curr Opin Neurol 2012;125(2):164-

10: Kwan et al. Epilepsia 2010; 51(6):1069-1077


Senest revideret d. 15.03.2018
Forfattere: Hanne Mørk Christensen og Martin Fabricius
Referenter: Jakob Christensen og Bjarke á Rogvi-Hansen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E


Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald