Atypisk parkinsonisme

Strategidokument

Formål:
At få kendskab til de forskellige typer af atypisk Parkinson og behandling heraf.

Forkortelser:
MSA; Multipel System Atrofi
PSP: Progressiv Supranukleær Parese
CBD: Corticobasal Degeneration

Diagnostik:
Diagnostik foregår i henhold til kliniske diagnostiske kriterier med anvendelse af parakliniske undersøgelser til udelukkelse af andre årsager.

Patienter med parkinsonisme med moderat eller dårligt respons på levo-dopa, og/eller et cerebellart syndrom, betydelig og tidligt indsættende autonom dysfunktion skal udredes for MSA. De vigtigste differential diagnoser er PD med autonom dysfunktion, Demens med Lewy Bodies eller Spinocerebellar ataksi.
Diagnosen sandsynlig MSA kræver tilstedeværelse af signifikant blære dysfunktion og/eller ortostatisk hypotension med et fald i blodtryk på mindst 30 mm Hg systolisk og/eller 15 mm Hg diastolisk inden for 3 minutter, samt parkinsonisme med dårligt respons på levo-dopa eller et cerebellart syndrom

Patienter med parkinsonisme med dårligt respons på levo-dopa, tidlig og udtalt postural instabilitet eller supranukleær, vertikal blikparese skal udredes for PSP. De 3 vigtigste differentialdiagnoser er PD, vaskulær parkinsonisme og CBS.
Diagnosen sandsynlig Richardson’s syndrom kræver tilstedeværelse af postural instabilitet med fald inden for et år efter debut, vertikal supranukleær blik parese eller langsomme sakkader. Øvrige kriterier for andre fænotyper af PSP er ikke valideret.

Patienter med hemiparkinsonisme med dårligt respons på levo-dopa, fokal apraksi, med eller uden dystoni skal udredes for CBS.
Diagnosen sandsynlig CBS kræver asymmetrisk præsentation af 2 af: a) ekstremitets-rigiditet, eller akinesi b) dystoni, c) myoklonus plus 2 af: d) orobuccal eller ekstremitetsapraksi e) kortikal sensorisk deficit, f) alien limb syndrom (mere end simpel levitation).
Sandsynlig CBD forudsætter 1) sandsynligt CBS eller 2) frontobehavioral syndrom eller nonfluent/ agrammatisk variant af primær progressive afasi plus mindst et CBS tegn (a-f)

Billeddiagnostik:
Som altid ved diagnostik af parkinsonistiske syndromer bør det dokumenteres at der er tale om parkinsonisme på baggrund af tab af dopaminerge neuroner i substantia nigra. Dette kan gøre ved grundig anamnese og fænotypisk beskrivelse i kombination med DAT-SPECT skanning.
Vaskulær parkinsonisme dokumenteres ved brug af MR skanning i kombination med DAT-SPECT skanning. MR bør i øvrigt altid gennemføres for at udelukke konkurrerende patologi.
Ved PSP, MSA og CBS er beskrevet forandringer ved MR skanninger med relativ høj specificitet, men med lav sensitivitet. Ved PSP er beskrevet atrofi af rostrale mesencephalon (s.k. hummingbird sign), ved MSA ses atrofi af pons og cerebellum, pontine signalændringer (klassisk: Hot Cross Bun sign) og ved CBS lateraliseret fronto-temporal atrofi.
Patienter med kognitiv dysfunktion/demens med en kognitiv profil som ikke er i umiddelbar overensstemmelse med hvad der vanligvis ses ved atypisk Parkinson (fx udtalt amnesi) bør udredes med henblik på at identificere behandlelige tilstande. Denne udredning bør som minimum bestå af neuropsykologisk evaluering og FDG-PET skanning.
FDG PET kan med visse begrænsninger også hjælpe at skelne mellem de forskellige atypiske parkinsontilstande og regional hypo-metabolisme ses i mønstre:

• MSA er primært forbundet med nedsat glukose metabolisme i basalganglierne og cerebellum;
• PSP er primært forbundet med nedsat glukose metabolisme i cerebellum og mesiale frontal cortex og anterior cingulate gyrus
• CBD er primært forbundet med asymmetrisk nedsat glukose metabolisme i både cortex og basalganglierne.

Autonome forstyrrelser:
Patienter med ortostatisk intolerance bør undersøges med ortostatisk blodtryksmåling, vippeleje-undersøgelse og/eller døgnblodtryksmåling med henblik at tilrettelægge behandlingsstrategi. Vandladningssymptomer bør evalueres systematisk og gerne i samarbejde med lokal urologisk klinik, som et minimum bør der foretages bestemmelse af RU lokalt.

Medicinrespons:
Levo-doparespons bør systematisk testes (800-1000 mg/døgn i 3 måneder), eller eventuelt gennem standardiseret testning med brug af levo-dopa. Ofte ses et lidt sløvt og bestemt ikke optimalt respons på dopaminerg terapi som først kan dokumenteres når/hvis patient trappes langt ned i dosis.

Behandling:
Parkinsonisme behandles efter vanlige kriterier. Op til 30% af patienter med MSA har vedvarende positivt respons på behandling. Ved PSP kan tilsvarende ikke forventes , idet mindre end 20% af patienter med Richardsons syndrom har et godt levodopa-respons. Ved CBS har 24% moderat effekt af levo-dopa.
Ved manglende eller insufficient effekt af dopaminerge stoffer kan amantadin forsøges .
Levo-dopa inducerede dyskinesier ses hos op til 50% af pateinter med MSA, ofte som atypiske dyskinesier og dystoni i ansigtet.

Ved ortostatisk intolerance er generelle non-farmakologiske foranstaltninger af stor betydning. Det er vigtigt at undgå forværrende faktorer som: store måltider, alkohol, varme og medicin som kan give ortostatisk hypotension. Øget saltindtag og støttestrømper vil være gavnligt.
Den farmakologiske behandling er en specialistopgave. Fludrocortisonacetat, et syntetisk adrenokortikalt steroid kan øge det systoliske blodtryk. Midodrin er en alfa-1-agonist der giver vasokonstriktion i perifere arterielle og venøse kargebeter og derved modvirker blodtryksfald ved stillingsændring.

Blæresymptomer behandles symptomatisk med brug af enten antimuskarin terapi, β3-adrenoceptoragonister efter samarbejde med lokal urologisk klinik, eventuelt i kombination med alfa-blokkerende midler og/eller intermitterende katerisation.

Der foreligger ikke studier som viser effekt af acetylkolinesterasehæmmere eller NMDA-receptorantagonist ved demens som en del af Atypiske Parkinson-sygdomme, dog med DLB som undtagelse.

Ikke-medikamentel behandling i form af fysioterapeutisk træning, inkl. gang- og balancetræning er vigtig. Dysartri/dysfoni kan behandles af logopæd, dysfagi og ernæring bør behandles af ergoterapeut og diætist og svær dysfagi behandles med anlæggelse af PEG-sonde. Stridor kan behandles med brug af CPAP og evt anlæggelse af tracheostomi. Dystoni bør behandles med botulinum toxin.


Senest revideret d. 25.04.2017
Forfattere: Karen Østergaard og Kristian Winge
Referenter: Niels Kjær Olsen og  Helle Tagesen
Godkender: Bo Morberg, redaktionsgruppe D