Behandling af epilepsi hos ældre

Instruks

Formål
At vejlede den neurologiske læge i behandlingen af epilepsi, som opstår hos ældre, d.v.s. efter 65 års alderen.

Særlige forhold ved epilepsi hos ældre

  • Anfaldene kan være diskrete og differentialdiagnostikken vanskeligere.
  • Non-konvulsiv status epilepticus er hyppigere og længerevarende.
  • Længere postictal forvirring og af og til flere uger varende pareser (Todd’s parese)
  • EEG er ofte vanskeligere at tolke
  • Multimorbiditet øger risiko for interaktioner ved medikamentel behandling

Årsager
Cerebrovaskulær sygdom er den hyppigste årsag, idet 3-9% af apopleksipatienter får epilepsi.
Akutte anfald, som opstår inden for de første 2 uger efter apopleksi eller hovedtraume betragtes ikke som debut af epilepsi. Forekommer der imidlertid uprovokerede anfald mere end 2 uger efter apopleksi anses risikoen for recidiv af anfald herefter som stor (>60%), og patienten bør tilbydes behandling. I så fald er et enkelt anfald tilstrækkelig til at stille en epilepsidiagnose.

Andre hyppige årsager:
– Tumor cerebri
– Metabolisk/toksisk sygdom
– Neurodegenerativ sygdom (f.eks. Alzheimers sygdom)
– Hovedtraumer
– CNS infektion/inflammation

Diagnose
Udredes efter samme retningslinjer som patienter under 65 år. EEG er af mindre betydning ved epilepsi efter apopleksi. Der bør dog være ekstra fokus på kardielle, infektiøse, toksiske og metaboliske årsager til anfald.

Behandling
Ud fra patientens komorbiditet og strukturelle cerebrale forandringer anbefales det hos ældre at vurdere, om det vil være i patientens interesse at påbegynde antiepileptisk behandling efter blot et anfald. Der kan hos ældre være større helbredsrisiko ved anfald end for andre aldersgrupper. Anden komorbiditet (f.eks. osteoporose, hjertesygdom) kan medføre øget risiko for skader eller død hos ældre ved anfald.

Ved valg af præparat til behandling af epilepsi bør antiepileptika vurderes i forhold til den ældres øvrige medicin. Der forekommer oftere andre sygdomme hos ældre, og risikoen for at patienten får andre medikamenter, som har interaktioner med epilepsimedicin, er derfor større. Leverenzyminducerende antiepileptika bør undgås for at mindske risikoen for interaktioner. Omsætning og tolerance af antiepileptika kan være anderledes hos ældre. Ændret sammensætning af væskefordeling, proteinbinding, nyre- og leverfunktion påvirker antiepileptikas farmakokinetik hos ældre. Generelt bør opstart af antiepileptika derfor hos ældre oftest foregå mere forsigtigt:

Optrapning til den halve dosis eller over dobbelt så lang tid

Alt efter reaktion på den initiale optrapning kan videre niveau og tempo planlægges.

Valg af behandling:

  1. Lamotrigin (initialt optrapning til 100 mg x1)
  2. Levetiracetam (initialt optrapning til 250 mg x2)
  3. Andre antiepileptika

Der er ved lamotrigin og levetiracetam en god balance mellem muligheden for at reducere anfaldsrisikoen og faren for signifikante bivirkninger. Hos ældre personer med Alzheimers sygdom, hvor myoclonier er en del af symtombilledet, er levetiracetam ofte effektiv.

Hos ældre epilepsipatienter tolereres nyere antiepileptika generelt bedre end ældre antiepileptika. Phenobarbital tolereres dårligere end andre ældre antiepileptika. Phenytoin og carbamazepin giver i sjældne tilfælde risiko for arytmier. Hos ældre skal der udvises forsigtighed ved behandling med valproat p.g.a. risikoen for udvikling af encephalopati.

Behandling med antiepileptika øger risikoen for nedsat knoglemineral-indhold hos denne i forvejen disponerede population. Det anbefales at foretage jævnlige BMD målinger og overveje profylakse/behandling med vitamin D + kalk eller bifosfonater. Risikoen er formentlig størst ved anvendelse at leverenzym- inducerende antiepileptika. Se i øvrigt:
Dansk Endokrinologisk Selskabs vejledning om osteoporose

Referencer

Brodie MJ, Elder AT, Kwan P. Epilepsy in later life. Lancet Neurol 2009; 8: 1019–30.

Fisher et al.. ILAE Official Report: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55(4)475-482,

Leppik IE, Walczak TS, Birnbaum AK. Challenges of epilepsy in elderly people. Lancet. 2012 Sep 29;380(9848):1128-30.

Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, French JA, Perucca E, Tomson T. Special Report: Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2013;54(3)551-563.


Senest revideret d. 03.11.2018
Forfattere: Bjarke a Rogvi-Hansen og Hanne Mørk Christensen
Referenter: Annette Sidaros og Christoph Beier
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E


Keywords: kramper, krampeanfald