Behandling af spasticitet med botulinum toxin

Instruks


Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især Muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks. Alle sygdomme der potentielt kan ramme de ekstrapyramidale baner kan medføre spasticitet men nogle af de hyppigste er apopleksi, MS, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese. Der er tale om et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret og valg af behandling afhænger af præsentationen (Se ”Flowdiagram for behandling af spasticitet”). Fokal behandlingen er uafhængig af ætiologien til muskeloveraktiviteten og kan kombineres med alle andre behandlingsmuligheder. Indikationen for antispastisk behandling kræver en nøje analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.


1. Indikation
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er invaliderende/ problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet. Det er vigtigt at være opmærksom på at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet. Symptomer og klager som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
  • Decubitus
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
  • m.fl.

Er første linje behandling til fokal og multifokal muskeloveraktivitet. Bør altid kombineres med fysio- og eller ergo-terapi og kan ligeledes kombineres med alle andre behandlinger for muskeloveraktivitet.


2. Kontraindikationer

  • Infektion på injektionsstedet
  • Generaliserede forstyrrelser i muskelaktivitet (fx myasteni, Lambert-Eaton syndrom)
  • Overfølsomhed over for indholdsstofferne
  • For yderligere information se www.produktresume.dk


3. Væsentlige bivirkninger

Generelt er behandlingen veltolereret

  • Langt de fleste bivirkninger er reversible
  • Generelt kan der forekomme smerter og ubehag på indstiksstedet samt i sjældne tilfælde feber og influenzalignende symptomer i få dage efter injektionerne
  • I meget sjældne tilfælde udtalt muskelsvaghed, dysfagi og aspirationspneumoni pga. spredning af toxin
  • I øvrigt varierer bivirkningerne i forhold til anvendelsesområdet For yderligere information se www.produktresume.dk


Behandlingsforløb

1. Forholdsregler før behandlingsstart

  • Målsætningen for behandlingen skal være fuldt afstemt med patienten (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”):
    • Brug et instrument for standardisering af proceduren
      SMART mål og Goal Attainment Scaling (GAS)
  • Vurder om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
  • Koordiner behandlingen så den foregår samme dag, i tilfælde af at patienten både behandles med botulinum toxin i blæren samtidig med i ekstremiteterne.


2. Behandlingsstart

I Europa er 4 typer botulinum toxin tilgængelige for behandling

  • Botox® (Onabotulinumtoxin A)
  • Dysport® (Abobotulinumtoxin A)
  • Xeomin® (Incobotulinumtoxin A)
  • Neurobloc® (Rimabotulinumtoxin B)

Doserne af toxin, der skal administreres, er forskellige for de forskellige type A præparater.

  • Botox og Xeomin er dosisekvivalente
  • Botox/Xeomin overfor Dysport: 1: 2-4
  • Valg af muskler og opstartsdoser afhænger af patientens problem med muskeloveraktiviteten samt behandlingsmål.
  • Med henblik på at ramme de ønskede/ korrekte muskler bør injektionsbehandlingerne foretages UL og/eller stimulations/EMG vejledt.
  • Forslag til opstartsdoser kan bl.a. findes i ”Pictorial Atlas of Botulinum toxin Injection” af Wolfgang Jost for voksne. For børn i Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen af Ulf Hurstedt.
  • Virkning indsætter i løbet af få dage, typisk efter 4-10 dage
  • Varighed af effekt ca. 3 måneder, men er individuel. Behandlingen skal derfor kunne følges op ca. hver 3 måned

Med hensyn til håndtering og tilberedning af injektionsvæske henvises til www.produktresume.dk


3. Monitorering

Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidning af patienten i den videre behandling.

  • Brug evt. en behandlingsdagbog (Kan downloades her) mhp. optimal evaluering af behandlingseffekt i forhold til målene. Vil desuden fremme patientens involvering i egen behandling samt potentielt øge samarbejdet med kommunale terapeuter.


4. Håndtering af bivirkninger

  • Generelt er alle bivirkninger reversible når effekten af botulinum toxinet ophører.
  • Der er ingen antidot der kan ophæve effekten af botulinum toxin.


5. Seponering og præparatskifte

  • Ved uacceptable bivirkninger
  • Effekten ikke står mål med bivirkningerne
  • Manglende effekt ved høje doseringer
    • Overvej om det skyldes kontrakturer
    • Overvej om det er forkert muskel i forhold til opnåelse af mål
    • Overvej om det skyldes antistoffer mod botulinum toxinet
      • Jf. www.produktresume.dk gælder det for alle præparater til spasticitets behandling, at der anbefales behandlingsintervaller på 12 uger eller derover for at mindske risikoen for udvikling af antistoffer.
      • Mulighed for at sende analyse for antistoffer til laboratorium
      • Frontalis test
  • I tilfælde af anstistoffer mod type A kan forsøges skift til type B og omvendt.
    Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at skifte botulinum toxin præparat.


6. Graviditet

Bør ikke anvendes grundet utilstrækkelige data. Foreløbige data indikerer, at prævalensen af føtale defekter hos udsatte mødre før og under graviditeten er sammenligelige med baggrundsbefolkningen.


Senest revideret: 12. november 2017
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmussen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Mads Ravnborg, Redaktionsgruppe B