Behandling af spasticitet med neurolyse og kirurgi

Instruks


1. Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især Muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks. Alle sygdomme der potentielt kan ramme de ekstrapyramidale baner kan medføre spasticitet men nogle af de hyppigste er apopleksi, MS, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese. Der er tale om et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret og valg af behandling afhænger af præsentationen (Se ”Flowdiagram for behandling af spasticitet”). Fokal behandlingen er uafhængig af ætiologien til muskeloveraktiviteten og kan kombineres med alle andre behandlingsmuligheder. Indikationen for antispastisk behandling kræver en nøje analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.


2. Indikation
Behandling kan overvejes til fokal og multifokal muskeloveraktivitet, når denne er invaliderende i en grad så det påvirker patientens livskvalitet og behandling med botulinum toxin ikke har haft den ønskede effekt (se flowdiagram i strategidokument)
Det er vigtigt at være opmærksom på at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og klager som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
  • m.fl.

Neurolyse med Phenol og alkohol:

  • Behov for behandling af større muskelgrupper med længerevarende effekt
  • Valg af nerver med motorisk dominans og lav sensorisk aktivitet

Neurotomi:

Komplet neurotomi:

  • Ikke-funktionel ekstremitet med alvorlig spasticitet, mhp. at lette hygiejne og pleje. Skaber en slap parese af de involverede muskler.

Selektiv neurotomi:

  • Ønsker at reducere spasticitet permanent. Resektion af motoriske fibre som normalt omfatter 1/2 – 2/3 af nervefascikler.


3. Kontraindikationer

  • Fremtrædende abnorme bevægelser herunder dystoni (ikke-spastisk dystoni)
  • Fikseret kontrakturer


4. Væsentlige bivirkninger

  • Neurolyse med Phenol og alkohol: Omfatter smerter under injektion, der kan forekomme kronisk dysæstesi og kroniske smerter, og episoder af lokale eller regionale vaskulære komplikationer grundet kar toxicitet.
  • Selektiv neurotomi: Vil reducere styrken af musklen i samme forhold som spasticiteten. Ses dog ofte at noget af styrken kan komme tilbage uden at spasticiteten kommer tilbage.


Behandlingsforløb:

1. Forholdsregler før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være fuldt afstemt med patienten.
Vurdér om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne? Før behandling med neurolyse eller neurotomi bør der udføres:

Diagnostisk motorisk nerveblokade (DNB)

  • gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
  • tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulæroveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
  • kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.


2. Behandlingsstart

Neurolyse:

Der anvendes Phenol i koncentrationer på mellem 5% og 7%; Alkohol i koncentrationer på mellem 45% og 100%

  • Virker indenfor en time efter injektionen
  • Ofte behov for rebehandling hver 6. til 12. måned.

Hyppigste nerver der behandles

  • N.obturatorius
  • N.ischiadicus’ muskulære grene til hasemuskler
  • N.musculocutaneus
  • N.femoralis
  • N. tibials

Guidning-teknikker i form af ultralyd eller elektrisk stimulation er påkrævet

Neurotomi:

Procedure bør foretages af neurokirurg med ekspertise indenfor perifere nerver.
Der bør foretages selektiv motorisk neurotomi.


3. Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidning af patienten i den videre behandling


4. Håndtering af bivirkninger
Bivirkningerne kan være reversible ved neurolyse behandling, mens de er irreversible ved neurotomi.


5. Graviditet

Bør som udgangspunkt ikke udføres hos gravide.


Single dorsal/ Posterior Rhizotomy (SDR)

  • Selektiv afbrydelse af dorsale sensoriske rødder ved cauda equina. Mindsker spasticitet ved at reducere mængden af input til spinale interneuroner og dermed mindske den excitatoriske output til alpha motor neuroner
  • Resektion af 1/3 til 2/3 af de dorsale nerverødder fra L1-S1
    Unilateral partiel resektion af S2 ved spastisk blære

Indikationer :Patienter med spastisk paraparese eller tetraparese med tilstrækkelig muskelstyrke

Kontraindikationer

  • Svært mental handikappet
  • Svær skoliose
  • Alder under 2 år
  • Abnorme ufrivillige bevægelser (dyskinesi, dystonia) som kan forværres efter rhizotomy.

SDR er eneste kirurgiske intervention for spastisk CP som har “class 1 evidence” for permanent reduktion af spasticitet.
Sammenlignet med voksne har børn en større chance for at få gavn af behandlingen med reduktion af spasticitet grundet plasticiteten af deres fortsat udviklende nervesystem.


Ortopædkirurgi
Kan spille en vigtig rolle i behandlingen af kronisk muskel overaktivitet, men er ikke første linje behandling.
På grund af dets potentielle bivirkninger og varige effekter, skal kirurgiske teknikker nøje tilpasses forskellige mål: hygiejne, komme op og stå, forflytninger, brug af hjælpemidler (fx sko, ortoser, stokke, kørestol). (Alain P. J Rehabil Med 2010; 42: 801–807)
Typer af behandling, af konsekvenserne af muskel overaktiviteten:

  • Sene flytninger (eks. tibialis anterior)
  • Sene forlængelser
  • Tenotomy kan overvejes i tilfælde af muskel kontraktur uden aktive funktionelle mål
  • Osteotomier kan undertiden korrigere hofte forskydninger og fod deformiteter
  • Arthrodese kan være den eneste løsning for at stabilisere leddene, i tilfælde af svær parese forbundet med stærk muskle overaktivitet og hypæstesi

Senest revideret: 12. november 2017
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B