Behandling af spasticitet: Oversigt

 Strategidokument


Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især Muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks. Alle sygdomme der potentielt kan ramme de ekstrapyramidale baner kan medføre spasticitet men nogle af de hyppigste er apopleksi, MS, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese. Der er tale om et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret og valg af behandling afhænger af præsentationen (Se nedenstående flowdiagram). Grundsygdommen kan i nogle tilfælde ligeledes være afgørende for behandlingsmulighederne, hvilket er tilfældet ved perorale behandlinger (Se ”Peroral behandling af spasticitet”). Behandlingen må med andre ord individualiseres efter såvel fænotypen for spasticiteten og den bagvedliggende sygdom. Indikationen for antispastisk behandling kræver en nøje analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.


Hyppighed af spasticitet/ muskeloveraktivitets udvikling:

Sygdom Prevalens Prevalens spasticitet Prevalens invaliderende spasticitet
Apopleksi 715/100,000 31% 12%
MS 190/100,000 66% 26%
CP 170/100,000 85% 22%
Rygmarvskade 32,3/100,000 65% 27%
Traumatisk hjerneskade 150/100,000 35,3% 19%


1. Indikation og supplerende udredning
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er invaliderende/ problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.
Det er vigtigt at være opmærksom på at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og klager som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
  • Decubitus
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
  • m.fl.

Forud for behandling af muskeloveraktiviteten, skal det vurderes om der er forværrende stimuli til muskeloveraktiviteten.


Forværrende stimuli

Potentielle nociceptive udløsende faktorer skal behandles, før behandling af anden muskel overaktivitet kommer i betragtning. Patienten kan være uvidende om dem på grund af hypæstesi.
Hyppige udløsende faktorer:

    • Liggesår
    • Urinvejsinfektion eller blæresten
    • Forstoppelse
    • Hæmorider
    • Brud
    • Nedgroede tånegle

Muskeloveraktivitet er undertiden forbundet med disse faktorer, især med sår og smerte, og behandling af en kan hjælpe den anden
Supplerende udredningningsmuligheder der i specifikke tilfælde kan være gavnlige mht. valg af relevant behandling:


Diagnostisk nerveblokade (DNB)

Selektiv motorisk nerveblokade med lidocain guidet ved UL og/eller stimulation med visualisering af H-refleks

  • Effekt efter 5-10 minutter og varighed normalt et par timer
  • Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved at udføre længerevarende indgreb som kemodenervering, neurolyse eller kirurgi
  • Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulær overaktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer
  • Kan hjælpe klinikeren i at diagnosticere kontrakturer, der ikke vil reagere på kemodenervering, neurolyse eller neurotomi


Ganglaboratorium

Kan med fordel anvendes til Patienter med gangfunktion, hos hvem der er tvivl om den optimale behandlingsstrategi, f.eks. patienter med spastisk paraplegi hvor behandling med botulinum toxin ikke giver tilfredsstillende indfrielse af målene eller hvor der kommer uhensigtsmæssige bivirkninger.
En ganganalyse kan supplere den kliniske undersøgelse og vurdering, som den behandlende læge og terapeuterne udfører. Under en ganganalyse filmes patienten med mange kameraer, mens patienten går hen over nogle avancerede kraftmålere i gulvet. Patienten får påsat refleksive markører (reflekser) på udvalgte anatomiske punkter på benene. ​
Som udgangspunkt udføres der Dynamisk EMG ved ganganalysen, hvor der monteres elektroder på huden over forskellige muskler for at måle musklernes aktivitet. Da alle markører og elektroder kun bliver påsat med tape, er der intet fysisk ubehag forbundet med ganganalysen.


2. Fysioterapi/ Ergoterapi

Fysioterapi/ ergoterapi er den basale behandling for alle patienter med muskeloveraktivitet

    • Bidrager til at begrænse muskelkontraktur og reducere muskeloveraktivitet i en kort periode
    • Hjælper patienterne med at tilpasse sig ændringer, samt tillader et nyt rehabiliteringsprogram som følge af behandlingsmæssig reduktion i muskeloveraktiviteten ved f.eks botulinum toxin behandling
    • I alle tilfælde skal fysioterapi betragtes som et supplement til medicinsk behandling og kirurgi

Eksempler på terapeutiske behandlinger der alle har vist effekt

    • Ergometer cykling
    • Elektrisk stimulation
    • Udstrækning (casting, ortoser, taping, manuel eller trænings induceret stræk)
    • Constraint-induced movement therapy
    • Task-specific motor training
    • Motions programmer


3. Flowdiagram ved valg af behandling:

Beskriv patientens problem og analyser årsagen til problemet

Skærmbillede 2017-11-21 kl. 21.04.15

Skærmbillede 2017-11-21 kl. 21.04.42


Senest revideret: 12. november 2017
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B