Diagnostik af multipel sklerose

Instruks


1. Diagnostiske kriterier

MS er en kronisk immunmedieret demyeliniserende sygdom i CNS. Diagnostikken bygger på McDonald 2017 kriterierne, der inddrager både neuroradiologien og undersøgelsen for inflammation i cerebrospinalvæsken (CSV) i dokumentation for at sygdommen er spredt (dissemineret) i både tid og sted. Alternative diagnoser skal altid overvejes og udelukkes før diagnosen MS kan stilles.

Definitioner:

  • Attak: Symptomer forenelige med uni- eller multifokal inflammation i CNS af > 24 timers varighed i fravær af feber eller infektion
  • Disseminering i tid (DIT): Påvisning af mindst 1 ny white matter (WM) T2 og/eller kontrastladende T1 læsion ved en fornyet MR (uafhængig af tid fra baseline) eller samtidig tilstedeværelse af karakteristiske MR læsioner med og uden kontrastopladning
  • Cerebrospinalvæske (CSF) inflammation: Påvisning af kronisk inflammation i form af intrathekal IgG syntese (IgG oligoklonale bånd i cerebrospinalvæske, der ikke kan påvises i serum) tages også som udtryk for DIT.
  • Disseminering i sted (DIS): > 1 WM læsioner placeret i 2 eller flere af de klassiske regioner for MS (periventikulært, juxtakortikalt/kortikalt, infratentorielt og medullært)
  1. A) Diagnostiske kriterier for attakvis MS (relapsing-remitting eller RRMS):
    • 2 kliniske attakker adskilt med mindst en måneds interval repræsenterende to forskellige læsioner i CNS med tilsvarende objektive fund ved neurologisk undersøgelse, som er forenelige med ≥ 2 læsioner i CNS
    • 2 kliniske attakker adskilt med mindst en måneds interval, hvor ét attak er understøttet af tilsvarende objektive fund ved neurologisk undersøgelse samt DIS på MR
    • 1 klinisk attak med tilsvarende objektive fund ved neurologisk undersøgelse på 1 læsion i CNS og et tidligere, veldefineret attak med en anden anatomisk lokalisation bekræftet af sygehistorien
    • 1 klinisk attak med DIS (objektive fund ved neurologisk undersøgelse på ≥ 2 læsioner i CNS eller DIS på MR) og DIT (enten et nyt attak, DIT på MR eller IgG oligoklonale bånd i CSF)

Klinisk Isoleret Syndrom (clinically isolated syndrome eller CIS):

1 monofasisk attak med typisk MS symptomatologi (f.eks. opticusneurit, fokalt supratentoriel syndrom, hjernestammesyndrom, partiel transversel myelit), oftest med MR verificeret læsion sv.t. symptomerne og/eller DIS på MR, men UDEN at kriterierne for DIS og DIT samtidig er opfyldt.

B) Diagnostiske kriterier for PPMS:

  • Progredierende neurologiske symptomer med tilsvarende objektive fund over et år (retro- eller prospektivt) og mindst 2 af følgende:
    • ≥ 1 T2 WM læsioner cerebralt i MS typisk region (periventrikulær, kortikal/ juxtakortikal eller infratentoriel)
    • ≥ 2 WM læsioner i medulla
  • IgG oligoklonale bånd i CSF

C) Radiologisk isoleret syndrom (RIS): Ingen MS symptomer men DIS på MR

  • Ved fund af MS-lignende forandringer på MR er det vigtigt at gennemgå sygehistorien grundigt m.h.p. tidligere, ikke erkendte attaklignende episoder eller langsomt progredierende neurologiske symptomer
  • I tvivlstilfælde kan neuropsykologiske og neurofysiologiske være afgørende for, om vage symptomer skal tolkes som MS-relaterede
  • Hvis der ikke er eller har været MS-relaterede symptomer kan der aldrig stilles en MS diagnose – heller ikke hvis der ved neurologisk undersøgelse eller neurofysiologisk undersøgelse påvises asymptomatiske forandringer
    • En MS diagnose kan kun stilles, hvis en RIS patient udvikler typiske MS symptomer, hvorfor eventuel opfølgning af RIS patienter kun bør bestå af kliniske kontroller


2. Klinisk præsentation

Typiske debutsymptomer ved RRMS er: Subakut opstået asymmetrisk ekstremitetsparese og/eller sensoriske symptomer med CNS distribution (partiel myelit), unilateral opticus neurit, diplopi på basis af INO eller abducens parese (alder <40 år), paræstesier/hypæstesi i ansigt eller trigeminus neuralgi (alder <40 år), cerebellar ataxi eller nystagmus, Lhermitte’s tegn, urge /imperíøsitet ved vandladning.

Typiske debut symptomer ved PPMS: Progredierende asymmetrisk paraparese over år, samtidig ofte blæresymptomer og/eller erektil dysfunktion, mindre hyppigt ses progressiv hemiparese og cerebellar ataksi eller kognitive symptomer.


3. Fortolkning af kliniske og parakliniske fund

Andre årsager skal være udelukket (se punkt 6). Derfor bør man individuelt supplere udredningen med andre parakliniske undersøgelser, når det skønnes relevant.

Der anvendes rutinemæssigt lumbalpunktur, idet påvisning af oligoklonale bånd (evt. understøttet af forhøjet IgG index) dokumenterer tilstedeværelsen af kronisk CNS inflammation, mens udtalt pleocytose (>50 celler), proteinforhøjelse (>1 g/l) eller lavt CSF glukose rejser mistanke om anden patogenese. Ved normal spinalvæske bør differentialdiagnoser ligeledes overvejes.

VEP er ikke længere del af diagnostiske kriterier, men kan underbygge mistanke om tidligere optikus neurit, ligesom SSEP og MEP i nogle tilfælde kan give værdifulde oplysninger.


4. Diagnostisk patientforløb

a) Anamnese med fokus på:

  • Tidsforløb med henblik på DIT: symptomudvikling, remission, progression
  • Symptomfordeling med henblik på DIS

b) Neurologisk undersøgelse med fokus på:

  • Fokale CNS læsioner (DIS)

c) MR af cerebrum og medulla totalis

d) CSF-undersøgelse: total protein, albumin ratio, glukose, erytrocytter, leucocytter og differentialtælling, IgG oligoklonale bånd (evt. IgG-index)

e) Blodprøver: Hb, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, ASAT, basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, Na, K. Antistoffer mod AQP-4 og MOG ved mistanke om NMO eller anti-MOG syndrom.

Ved mistanke om systemisk sygdom.: ANA, ANCA, SSA/SSB, Cardiolipin og β-2-glykoprotein samt RU af thorax og andre undersøgelser ved mistanke om sarkoidose.


5. Red Flags

Ved følgende symptomer skal anden genese forfølges: afasi, recidiverende stereotype symptomer, bilateral opticus neurit eller unilateral opticus neurit med dårlig restitution, komplet blikparese eller fluktuerende oftalmoplegi, vedvarende kvalme/opkast eller hikke, transversel myelit med bilateral motorisk og sensorisk affektion, encefalopati, subakut progredierende demens, hovedpine eller meningialia, isoleret fatigue eller kraftesløshed, pludselig døvhed/blindhed.

Pleocytose > 50 celler/µl eller væsentligt forøget CSV-protein kan give mistanke om non-MS CNS-inflammation. Fravær af IgG oligoklonale bånd ses kun hos 5-10%. Omvendt ses IgG oligoklonale bånd også hos ca. 5% af raske, hvorfor man skal udvise en vis forsigtighed ved anvendelse af IgG oligoklonale bånd som evidens for DIT.


6. Differentialdiagnoser

RRMS
NMO spektrum sygdomme, apopleksi, neurosarkoidose, CNS vaskulit, SUSACs syndrom, CADASIL, CLIPPERS, SLE, Behcet’s og Sjögren’s sygdom, medullært infarkt, CNS lymfom, HIV, neuroborreliose og andre kroniske infektioner, ADEM

PPMS
HTLV-1, myopati, Durale AV-fistler, B12-vit/kobber mangel, ALS, Leukodystrophy, Krabbes/Alexanders sygdom, Hereditær spastisk paraplegi, spinocerebellar ataxi.


Senest revideret: 21. maj 2018
Forfattere: Tobias Sejbæk og Melinda Magyari
Referenter: Kristina Bacher Svendsen og Ana Voldsgaard Jensen
Godkendt af: Mads Ravnborg, Redaktionsgruppe B