Dimethylfumarat behandling af MS

Instruks

 

  1. Baggrund

Dimethylfumarat (Tecfidera) er en methyl ester af fumarsyre, som indgår i Krebs’ cyklus. Efter indtagelse metaboliseres dimethylfumarat hurtigt til monomethylfumarat. Monomethylfumarat aktiverer Nrf2-signaleringsvejen, som hæmmer dannelsen af NO og andre oxidative stress markører samt inflammatoriske cytokiner, hvorved neuroner og astrocytter beskyttes. Tecfidera medfører en attakreduktion på ca. 50 %, og er sammenlignelig med glatiramer acetat. I RADS rapporten og behandlingsvejledning fra december 2016 sidestilles Tecfidera med øvrige førstevalgs præparater, og kan anvendes til attakvis MS med let til moderat sygdomsaktivitet.

Definitioner: Basisprøver: Hermed menes det sæt af blodprøver, som bruges ved alle de imunmodulerende MS behandlinger. Derudover kan de enkelte behandlinger give indikation for supplerende blodprøver

  1. Indikation
  • Attakvis MS
  1. Kontraindikationer
  • Overfølsomhed over for dimethylfumarat
  • Graviditet og amning
  • Relative kontraindikationer: Alvorlig lever- eller nyreinsufficiens. Cancer, svær immundefekt, svær aktiv infektion
  1. Interaktioner 
  • Andre fumarsyrederivater
  • Nefrotoxiske lægemidler
  • Ved grad III lymfopeni (<0,5×109/L) kan der være reduceret respons på vaccination, og der skal udvises forsigtighed ved brug af levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, Varicella Zoster, Tyfus og TB)
  1. Bivirkninger

Generelt er bivirkningerne lette:

  • Flushing (oftest forbigående de første måneder eller intermitterende)
  • Gastrointestinale gener (kvalme, mavesmerter, diarre; forbigående de første måneder)
  • Lymfopeni (hyppig, oftest uden klinisk betydning)
  • Leverpåvirkning (sjælden)
  • Progressiv multifokal leukoencephalopati (ekstrem sjælden, i 3 ud af 4 cases efter længere tids grad III lymfopeni)

BEHANDLINGSFORLØB

  1. Før behandlingen startes

Patienten informeres om behandlingen. Kvindelige patienter skal anvende prævention, graviditet udelukkes anamnestisk, og der måles HCG ved tvivl.

Prøver før behandlingsstart:

Basisprøver: hæmoglobin, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, ASAT,basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, Na, K.

2. Behandlingsstart 

Start dosis er 120 mg x 2 dagligt. Efter 7 dage øges dosis til optimale dosis på 240 mg x 2 dagligt. Alternativt kan behandlingen optrappes langsommere med 120 mg x 1 første uge, 120 mg x 2 anden uge, 240 + 120 mg tredje og fuld dosis på 240 mg x 2 fra fjerde uge

3. Monitorering

Der foretages klinisk kontrol hver 6. måned de første 2 år, derefter mindst 1 gang pr år.

Basisprøver efter 3, 6, 9 og 12 måneder, efterfølgende hver 6. måned.

Re-baseline MR-skanning (evt. med kontrast) udføres efter 3-6 måneders behandling, MR-skanning gentages derefter årligt.

4.  Håndtering af bivirkninger

  • 75 mg hjertemagnyl dgl eller hver 2.-3. dag vil ofte reducere flushing væsentligt.
  • Ved længerevarende gastrointestinale bivirkninger kan der være behov for en kort pause (2-3 dage) og/eller langsommere optitrering af behandlingen (fx 120 mg x 2 dagligt i 7 dage efterfulgt af 120+240 mg i 14 dage før, der øges til optimale dosis på 240 mg x 2).
  • Leverenzymstigninger med ALAT> 3 øvre normalgrænse og bilirubin> 2 øvre normalgrænse bør foranledige pause i behandling og screening for anden årsag til leverpåvirkningen.
  • Lymfopeni:
    • Ved fald i lymfocytter til under 0,5 million/ml kontrolleres leukocytter/differentialtælling månedligt.
    • Ved fald i lymfocytter til under 0,2 million/ml bør behandlingen pauseres eller helt ophøre.
    • Ved vedvarende fald til under 0,5 million/ml i 3-6 måneder bør behandlingen ophøre, med mindre helt særlige forhold taler for fortsat behandling.
    • Der er ikke evidens for at reducere doseringen af dimethylfumarat hos patienter med lymfopeni, da den kliniske effekt af behandlingen i så fald er usikker.

5. Seponering og præparatskifte

Tecfidera er elimineret biologisk efter 24-36 timer. Ved lymfopeni afventes normalisering eller som minimum lymfocytter> 0.8 million/ml inden opstart af anden immunsupprimerende MS behandling.

6. Graviditet og amning

Tecfidera bør seponeres inden forsøg på at blive gravid. Behandlingsskift til glatirameracetat eller interferon i perioden frem til graviditet er konstateret bør overvejes.


Senest revideret: 15-02-17
Forfattere: Tobias Sejbæk Mathiesen og Julie Hejgaard Laursen
Referenter: Alex Heick, Preben Andersen
Godkender: Mads Ravnborg Redaktionsgruppe B