Dystrophia myotonica

Instruks

Indledning
Dystrofia myotonica (DM) er den hyppigste muskeldystrofi (prævalens: ca. 1 per 8.000). Muskelsymptomerne dominerer men DM er en multisystemsygdom.

DM findes i 2 hovedtyper: DM1; ustabil trinukleotid repeat sygdom og nyligere beskrevet DM2 der i Danmark er betydeligt mindre frekvent.

Begge skal følges på højtspecialiseret afdeling.

Klassifikation
DM1 findes i 3 undertyper debuterende:

A) kongenit, B) barndom, og C) voksenalder (den hyppigste)

DM2 debuterer oftest i voksenalderen.


Dystrofia myotonica type 1

Symptomer og objektive fund
A) Kongenit: neonatal hypotoni, nedsat sutteevne, respiratoriske problemer. Høj neonatal mortalitet. Siden forsinket motorisk udvikling og intellektuel reduktion. Karakteristisk udseende med facial diplegi og udtalt dysartri.

B) Debut i børneårene er sjælden og viser sig ved kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser kombineret med motoriske klager (se nedenfor).

C) Ved debut i voksenalderen;

  • Muskel:
    • Distal svaghed og myotoni der kan påvises klinisk
    • Atrofi af temporalis- og massetermuskler samt sternocleidomastoideus
  • Hjerte:
    • Palpitationer, svimmelhed, synkope, dyspnø og pludselig død
    • Gennemsnitsalder er 56 år og pludselig hjertedød er en hyppig dødsårsag
    • Hjerteinvolvering observeres i op til 50 % af patienterne
      • Overledningsforstyrrelser (20-30 %)
      • Nedsat pumpefunktion (7 %)
      • Atrieflimmer/atrieflagren (5 %).
  • Lunge/søvn:
    • 70 % er trætte om dagen (”excessive daytime sleepiness: EDS”),
    • Natlig hypoventilation og obstruktiv og central søvnapnø/hypersomni (REM søvn forstyrrelse). Specielt opmærksomhed ved vitalkapacitet < 2 l
  • CNS:
    • Jo tidligere debut desto alvorligere er mental retardering
    • Ved debut i voksenårene ses intellektuel reduktion og neuropsykiatriske symptomer (apati, angst og eksekutive dysfunktioner).
  • Øjne:
    • Katarakt og moderat ptose.
  • Endokrint:
    • Insulin resistens, type 2 diabetes
    • Hypercholesterolæmi og hypertriglyceridæmi
    • Hypogonadisme med testikel atrofi, nedsat fertilitet og erektil dysfunktion.
  • Øvrige systempåvirkninger:
    • Tidlig udvikling af skaldethed
    • Dysmotilitet af tarmene.

Diagnose
Stilles på baggrund af typisk klinik kombineret med påvisning af forhøjet antal CTG repeats.

Der er normalt ikke brug for flere diagnostiske undersøgelser.

Hvis diagnosen ikke er oplagt kan elektromyografi vise myotoni og muskelbiopsi selektiv atrofi af type 1 fibre, som begge kan indikere DM1.

Genetik: øget antal CTG repeats (> 50) i DMPK genet (kromosom 17). Under 100 CTG repeats medfører milde/ingen symptomer. Ved mere end 100 CTG repeats er korrelationen til klinisk sværhedsgrad begrænset. Patienter med kongenit DM1 har hyppigt > 1000 CTG repeats. Anticipation ses ved DM1.

Behandling og opfølgning
Ingen kausal behandling. Opfølgning mhp opsporing og behandling af komplikationer ifølge ovenstående sygdomsmanifestationer.

Kardiologi
DM1 patienter bør tilbydes kardiologisk undersøgelse og kontrol ved landsdelscentre:

  • Diagnosetidspunkt: EKG, Holter-monitorering og ekkokardiografi.
  • Asymptomatiske patienter: EKG og Holter-monitorering hvert 2. år og ekkokardiografi hvert 4 år.
  • Symptomatiske patienter: Kortere intervaller afhængig af type og grad af hjerteinvolvering.

Myotonien kan, hvis det medfører betydende symptomer, forsøges behandlet med mexiletine eller et antiepileptikum (fx lamotrigin), forudgået af EKG/kardiel vurdering.

Fysisk træning hjælper, men er ofte svært gennemførelig pga. patienternes kognitive gener.

Familieudredning er vigtig grundet risiko for tidlig hjertedød og behandlelig komorbiditet.

Patienterne bør tilbydes henvisning til Muskelsvindfonden på diagnosetidspunktet.

Dystrofia myotonica type 2

Meget sjælden i Danmark (under 20 kendte tilfælde), men almindelig i Østeuropa. Generelt ses færre symptomer og klinisk myotoni kan mangle, hvorfor tilstanden måske er underdiagnosticeret. Muskelsvækkelsen er mere udtalt proksimalt end distalt. DM2 ses ikke kongenit og der er ikke involvering af respiration eller kranienerver. Muskelatrofi er beskeden, men myalgi er ofte udtalt.

Diagnose
Gentest med forhøjet antal CCTG repeats i ZNF9 genet, normalt flere end 1000 og i gennemsnit 5000.


Senest revideret d. 11.11.2016
Forfattere: Helle Petri, Marit Otto og Henning Andersen
Referenter: David Gaist og John Vissing
Godkender: Thomas Harbo, redaktionsgruppe G


Keywords: Dystrofia myotonica, myotoni, hjerteinvolvering