Fingolimod-behandling af MS

Instruks


1. Baggrund
Fingolimod (Gilenya) er en sphingosin-1-phosphat (S1P) receptormodulator, der medfører en reduktion af lymfocytterne i blodbanen. Ved modulering af S1P-receptoren bevirker Gilenya at en del af de aktiverede lymfocytter retineres i lymfeknuderne. S1P er også af betydning for lymfocythomøostasen, men den kliniske betydning heraf er usikker. Studier har vist at Gilenya kan nedsætte den relative risiko for attakker med 48-54%. Handicapudviklingen blev reduceret med 30% i ét studie, mens der ikke var signifikant forskel i et andet studie sammenlignet med placebo.

Definitioner:
Basisprøver: Hermed menes det sæt af blodprøver, som bruges ved alle de immunmodulerende MS behandlinger. Derudover kan de enkelte behandlinger give indikation for supplerende blodprøver
ULN : Upper limit of normal value

2. Indikation
1. Attakvis MS med attak det seneste år under behandling med et 1.linjepræparat
2. Behandlingsnaive patienter som indenfor det seneste år har haft

  • mindst 2 alvorlige attakker med seqvelae, typisk med
  • mindst 1 gadoliniumopladende læsion eller
  • signifikant stigning i T2-læsionsbyrden i forhold til tidligere   MR-skanning.

3. Patienter der oplever intolerable bivirkninger på de tilgængelige 1. linjebehandlinger

3. Kontraindikationer
1. Overfølsomhed overfor Gilenya
2. Sygdomme medførende immundefekter (fx HIV, leukæmi, B-cellelymfom)
3. Samtidig behandling med immunmodulerende eller immunsupprimerende medicin
4. Tegn på aktuel immunsuppression
5. Cancer, fraset kutant basalcellekarcinom.
6. Alvorlige aktive infektioner, aktive kroniske infektioner (hepatitis, tuberkulose)
7. Svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse C).
Relative kontraindikationer (kun efter konference med speciallæge):
8. 2. grads AV-blok eller derover, syg sinusknude syndrom, iskæmisk hjertesygdom, kongestiv hjerteinsufficiens eller betydelig kardiovaskulær sygdom.
9. Samtidig behandling med antiarytmika af klasse Ia (fx kinidin, disopyramid) eller klasse III (fx amiodaron, sotalol).
10. Svær respiratorisk lidelse, lungefibrose og kronisk obstruktiv lungesygdom.

4. Interaktioner
1. Brug af levende svækkede vacciner bør undgås op til to måneder efter ophørt behandling.
2. Brug af beta-blokkere, klasse Ia og III antiarytmika, calciumantagonister, digoxin, kolinesterasehæmmere og pilokarpin øger risikoen for bradyarytmier.
3. CYP3A4-hæmmere kan øge plasmakoncentrationen af Gilenya.
4. CYP3A4-induktorer kan nedsætte plasmakoncentrationen af Gilenya med op til 40%.
5. Samtidig brug af Perikon frarådes.

5. Væsentlige bivirkninger
Influenzalignende bivirkninger, diarré, forhøjede levertransaminaser, hoste, sinuitis, rygsmerter, hovedpine, kraftesløshed, vægttab, gastroenteritis, AV-blok, bradykardi, dyspnø, hypertension, leukopeni, lymfopeni, hypertriglyceridæmi, depression, migræne, paræstesier, svimmelhed, alopeci, eksem, herpesvirusinfektioner, hudkløe, svampeinfektioner i huden, luftvejsinfektion, svampeinfektioner, maculaødem, sløret syn, øjensmerter.

BEHANDLINGSFORLØB

  1. Før behandlingsstart
  • MR-skanning foretaget mindre end tre måneder før start af behandlingen skal foreligge.
  • Der bør foreligge resultat af en komplet blodtælling før start af behandlingen. Ved et absolut lymfocyttal på <0,8 x 109 /l udsættes behandlingsstart.
  • Test for varicella zoster-virus-antistoffer. Hos seronegative skal behandlingsstart udsættes til 1 måned efter 2. vaccination.
  • Ved aktiv, svær infektion udsættes behandlingsstart til patienten er restitueret.
  • Baseline øjenlægevurdering ved diabetes mellitus eller tidligere uveitis.
  • Negativ graviditetstest. Kontraception under behandling skal være aftalt.
  1. Behandlingsstart
  • Baseline BT og P
  • EKG telemetri tilkobles og fortsættes i 6 timer. Atropin skal findes på stuen
  • Første Gilenyadosis gives
  • Bradykardi kan forventes inden for en time og er typisk maksimal efter 4-5 timer.
  • Følgende fund efter 6 timer indikerer behov for yderligere observation:

    • Symptomgivende bradykardi
    • Hjertefrekvens < 40
    • Nyopstået 2.grads AV blok, Mobitz type II
    • Nyopstået 3.grads AV blok
  1. Monitorering
  • Klinisk kontrol inkl. BT og P og basisprøver efter 3, 6, 9 og 12 måneder, herefter hver 6. måned.  
  • Oftalmologisk undersøgelse efter 3-4 måneder samt ved rapporterede synsforstyrrelser
  • Patienterne skal instrueres i at rapportere symptomer på infektion.
  • Hvis behandlingen afbrydes 1 dag eller mere i løbet af de første 2 uger af behandlingen / mere end 7 dage i løbet af uge 3 og 4 i behandlingen / mere end 2 uger efter den første måned af behandlingen, skal behandlingen genoptages under telemetri sv.t. behandlingsstart.
  • Der skal iagttages forsigtighed, hvis patienter med ukontrolleret hypertension behandles med Gilenya. Under behandling med Gilenya optræder en gennemsnitlig øgning af det systoliske tryk på ca. 2 mmHg og ca. 1 mmHg i det diastoliske tryk. Hypertension kan udvikles under behandling med Gilenya, hvorfor blodtrykket bør monitoreres jævnligt under behandling med Gilenya.
  1. Håndtering af bivirkninger
  • Ved et absolut lymfocyttal på <0,2 x 109/l, som bekræftes ved en gentagen måling, skal behandlingen afbrydes eller behandlingsintensiteten reduceres indtil niveauet er steget til over 0,2 x 109/l
  • ASAT/ALAT > 3 x ULN: hyppigere monitorering , inklusiv måling af serumbilirubin og basisk fosfatase.
  • ASAT/ALAT > 5 x ULN: Behandlingen pauseres og genoptages først når de er normaliseret eller anden årsag er identificeret
  • Behandlingen afbrydes, hvis patienten udvikler maculaødem.
  • Ved alvorlig infektion eller hyppige infektioner skal behandlingsskift overvejes.
  1. Seponering og præparatskifte
  • Lymfocyttallet normaliseres typisk 1-2 måneder efter behandlingsophør, men længerevarende lymfopeni ses i nogle tilfælde
  • Anden immunmodulerende behandling kan startes, når lymfocyttallet er normaliseret. Ved længerevarende lymfopeni efter behandlingsophør må beslutning om anden behandling afhænge af en individuel vurdering, herunder vurdering af sygdomsaktivitet og mulighed for brug af behandlinger, der i videst muligt omfang ikke påvirker regenerationen af lymfocytterne.
  • Ved graviditetsønske anbefales kontraception i to måneder efter behandlingsophør.
  1. Graviditetsønske

Gilenya må ikke anvendes under graviditet.


Senest revideret: 10. juli 2017
Forfattere: Henrik Boye Jensen, Lars Storr
Referenter Annette Oturai, Stefanie Binzer
Godkender: Mads Ravnborg, formand for redaktionsgruppe B