Forebyggende behandling efter Intracerebral Hæmorhagi

Instruks


Formål:
Sekundær profylakse efter intracerebral hæmorhagi.

Forkortelser:
ICH: intracerebral hæmoragi
CAA: cerebral amyloid angiopati

For at målrette den forebyggende behandling, må man kende årsagen til ICH hos den enkelte patient. Man kan inddele disse i:

  1. Hypertensiv årsag. Typisk en person med hypertension og blødning i basal ganglier, thalamus eller pons.
  2. Cerebral amyloid angiopati (CAA). Typisk en ældre person med lobær blødning. På T2* vægtet MR scanning vil der ofte være ”microbleeds” corticalt/subcorticalt.
  3. Anden underliggende årsag, eksempelvis tumor, eller vaskulær malformation

Ad. 1

Optimering af antihypertensiv behandling. Behandlingsmål: Konsultations-blodtryk mindre end 130/80 mmHg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg gerne lavere, hvis det tåles.

De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation, som atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Behandlingen kan startes allerede i den akutte fase efter ICH og fortsættes fremover.

Ved mistanke om sekundær årsag til hypertension henvises til udredning herfor.

Pladehæmmere pauseres i den akutte fase. Den fremtidige indikation evalueres individuelt.

Pladehæmmere kan genoptages, hvis der er indikation, efter 4 uger.

AK-behandling pauseres i den akutte fase. Patientens risiko for fremtidig trombose/blødningsepisode evalueres individuelt. De nye orale antikogulantika (dabigatran, rivaroxaban og apixaban) har i studier generelt vist lavere risiko for ICH, men der er ingen data for denne specifikke patientgruppe. AK-behandling kan genoptages 4 uger efter. For uddybelse se de europæiske guidelines (4). Velkontrolleret blodtryk tilrådes ved genoptagelse af AK-behandling.

I tilfælde af tvingende AK-behandling (kunstig hjerteklap) evalueres AK-behandlingen. Generelt kan denne pauseres i en uge og herefter kan opstartes i intermediær til høj dosis lav molekylært heparin, før marevan opstartes.

Ad 2.

Optimering af antihypertensiv behandling. (Se ovenfor).

Risiko for gentagen blødning vurderes generelt at være større ved CAA-relateret ICH. Derfor anbefales kun genoptagelse af pladehæmmere, hvis der er tvingende indikation. Genoptagelse af AK-behandling ved indikation herfor må bero på en individuel vurdering, herunder om blodtrykket er velreguleret. For uddybelse se de europæiske guidelines (4) Som alternativ til AK-behandling ved atrieflimmer kan overvejes henvisning til aflukning af venstre aurikel ved kardiologisk afdeling (Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital).

Nogle data tyder på, at man også bør seponere statiner hos denne patient gruppe, hvis der ikke er tvingende indikation for statinbehandling.

Ad 3.

Det er vigtigt at udelukke en strukturel læsion (tumor/vaskulær malformation) som årsagen til ICH, specielt hvis ICH er lokaliseret atypisk (overfladisk), eller ved cerebrale metastaser. Nogle gange kan den underliggende årsag gemmes bag den oprindelige blødning. Derfor anbefales det at foretage MR-scanning af cerebrum med angio, når blødningen er remitteret (typisk 6-8 uger efter debut) eller før, hvis den primære scanning har givet mistanke om strukturel læsion. Har man haft mistanke til aneurisme (blødning med kontakt til de store kar og samtidig blod i subarachnoidal rummet) bør dette udredes i den akutte fase med angiografi (CT, MR eller kateter baseret.)

Påvises der en strukturel årsag til blødningen henvises patienten til neurokirurgisk afdeling.

Livsstilsændringer ved apopleksi:

Patienter med apopleksi og et højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget eller evt. helt ophøre

Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt

Ved apopleksi anbefales rygeophør

Ved apopleksi bør der motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt.

Henvisninger:

  1. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. 2013. Dansk Selskab for Apopleksi. www.dsfa.dk
  2. Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: aguideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-236.
  3. NBV 2017 kap 27. Hypertension. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Hypertensionsselskab. www.cardio.dk
  4. Kirchhof P et al, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
  5. Goldstein JN, Greenberg SM. Should anticoagulation be resumed after intracerebral hemorrhage? Cleve Clin J Med. 2010;77:791-9

Senest revideret d. 11.02.2018
Forfattere: Dorte Damgaard, Maria Papina
Referenter: Helle Iversen, Claus Z. Simonsen
Godkender: Claus Z Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: Cerebral amyloid angiopati, CAA, hypertension, pladehæmmere, AK-behandling