Generelt om behandling af MS – symptomatisk

klik her for Printvenlig version (PDF)

Strategidokument

Formål:
Formålet med dokumentet er at beskrive nogle af de mest invaliderende symptomer ved multipel sklerose (MS) og behandlingen heraf.

Definition:
MS kan forårsage en lang række neurologiske symptomer og funktionsforstyrrelser. Nogle er tilgængelige for farmakologisk behandling, andre er ikke. Her beskrives behandling af træthed, blæredysfunktion, spasticitet og gangforstyrrelser.

 

Træthed

Baggrund:
Patologisk træthed defineres som subjektiv mangel på fysisk/og eller mental energi, der af patienten eller hjælpere menes at påvirke almindelige aktiviteter. Der skal skelnes mellem træthed og trætbarhed.

60-80% (i nogle opgørelser helt op til 95%) af alle MS-patienter lider på et eller andet tidspunkt i sygdomsforløbet af træthed, nogle gennem hele sygdomsforløbet. Der skelnes mellem primær og sekundær træthed. Årsagerne til den primære træthed kendes ikke specifikt, men menes at kunne skyldes svingende niveauer af cirkulerende cytokiner, læsioner på specifikke steder i CNS, øget energiforbrug ved fx gang m.m. Den sekundære træthed kan skyldes dårlig nattesøvn grundet spasmer, smerter, blæreforstyrrelser, angst, depression, dårlig søvnhygiejne m.m.

Træthed ved MS kan føre til nedsat arbejdsevne, nedsat livskvalitet, depression og kognitive forstyrrelser.

Behandling:
Eventuelle årsager til sekundær træthed bør kortlægges og saneres. Er der tale om primær træthed kan medicinsk behandling med Modafinil eller Amantadin forsøges. Erfaringsmæssigt vil patienter med udtrætbarhed, specielt mental udtrætbarhed have bedst effekt.

Opfølgning:
Efter instituering af medicinsk behandling af primær træthed eller sanering af årsager til sekundær træthed bør patienten ses efter 1-3 måneder.

 

Blæredysfunktion

Baggrund:
Blæredysfunktion med vandladningssymptomer er særdeles hyppig ved MS. En del patienter får allerede tidligt i sygdomsforløbet vandladningssymptomer og over 75 % (muligvis over 90 %) får det i mere fremskreden sygdomsstadie.

Læsioner i CNS over det sacrale miktionscenter giver hyperaktive blæresymptomer og læsioner i conus medullaris medfører detrusor-arefleksi og hypoton blære. Nogle patienter har en kombination visende sig ved detrusor-sphincter-dyssynergi.

Patienter med hyperaktiv blære er generet af urge, urge-inkontinens, pollakisuri, nykturi.

Patienter med hypoton blære oplever igangsætningsbesvær, ufuldstændig blæretømning og har tilbøjelighed til urinvejsinfektioner.

Udredningsmæssigt kommer man langt med en almindelig vandladningsanamnese, væske-vandladningsskema, U-stix (evt. U-dyrkning) og UL mhp. residualurin. Ved behov for yderligere udredning anbefales henvisning til urodynamisk undersøgelse på urologisk afdeling.

Behandling:
Hyperaktive blæresymptomer kan hos mange patienter dæmpes farmakologisk med anticholinergica eller Mirabegron. Patienter med udtalte hyperaktive blæresymptomer, som ikke responderer tilstrækkeligt på peroral behandling, kan anbefales henvist til urologisk afdeling mhp. intravesikal Botox-behandling.

Patienter, der særligt er plaget af nykturi, kan alternativt behandles med desmopressin.

Patienter med igangsætningsbesvær og ufuldstændig blæretømning kan forsøges behandlet med adrenerg α-receptorblokkerende præparater, om end virkningen oftest er begrænset. Blæretømning med kateter (RIK, SIK, KAD eller suprapubisk kateter) er nødvendig hos en del patienter.

Opfølgning:
Nogle uger efter påbegyndt behandling med anticholinergica eller mirabegron bør blæretømningen kontrolleres med UL.

 

Spasticitet

Baggrund:
Ved spasticitet er der overordnet tale om en forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Spasticitet er et af de hyppige neurologiske symptomer ved MS. Mere end 75 % af alle patienter med MS oplever spasticitet i deres sygdomsforløb. Hos omkring halvdelen er der tale om moderat-svær spasticitet.

Ved spasticitet kan der ofte identificeres spasticitetsudløsende eller forværrende faktorer i form af nociceptive, viscerale eller somatiske stimuli (fx smerter, decubitus, feber, urinvejsinfektion eller anden infektion, obstipation, urinretention, uhensigtsmæssig lejring/siddestilling).

Graden og udbredelsen kan være meget varierende – fra blot et neurologisk tegn uden klinisk betydning hos nogle patienter til invaliderende sygdomsmanifestation hos andre. Spasticiteten kan medføre ubehag, smerter, reduceret mobilitet og motorisk funktion, forstyrret nattesøvn, dårlig sidde- og liggestilling, tryksår, fejlstillinger og kontrakturer, påvirket ADL-funktioner og problemer ved pleje.

Behandling:
Behandlingen skal iværksættes, når spasticiteten er et problem for patienten.

De primære behandlingsmål kan være reduktion af smerter og ubehag forbundet med spasticiteten, bedring af gangfunktionen og mobiliteten, ADL- og plejerelaterede mål, forebyggelse af komplikationer. En del patienter behandles tilstrækkeligt non-farmakologisk (fysioterapi og træning).

Grundprincipper for farmakologisk symptombehandling generelt bør følges ved spasmolytisk behandling: ”Start low – go slow”. Et præparat bør ikke afskrives som ineffektiv, før den højeste tolererede dosis af nået. En uønsket følge af al spasmolytisk behandling kan være øget muskelsvaghed (demaskering af underliggende parese).

Spasmolytisk behandling kan inddeles i tre grupper: Orale spasmolytika, fokal behandling med botulinum toxin samt intrathekal infusionsbehandling med baklofen (Baklofenpumpe). Alle behandlingerne kan kombineres, se figur

Figur
Spasticitetsbehandling ved multipel sclerose

Figur MS sympt behandling

 

Benzodiazepin instruks
Virkning på GABA-A-receptorer. Har oftest god spasmolytisk effekt, men anvendes kun begrænset grundet bivirkninger. Kan være et rationelt valg mod natlig spasticitet, som er vanskelig at behandle med andre præparater.

 

Gangforstyrrelser

Baggrund:
Gangforstyrrelser ved MS kan vise sig både ved nedsat distance og nedsat hastighed, som oftest en kombination. Gangforstyrrelser forekommer hos mere end 67% af alle MS-patienter, og er tæt forbundet med de progressive faser af sygdommen.

Der kan være flere årsager: nedsat kraft, spasticitet, føleforstyrrelser, smerter, koordinationsproblemer m.m.

Gangforstyrrelser ved MS kan føre til nedsat arbejdsevne og nedsat livskvalitet grundet nedsat evne til at udføre dagligdags opgaver eller på grund af nedsat social deltagelse, afhængighed af hjælpemidler osv. Gangforstyrrelser øger risikoen for fald. Derudover kan gangforstyrrelser gøre det svært at nå på toilettet ved urgeuri og også krydse et fodgængerfelt.

Behandling:
Smerter og spasticitet bør behandles optimalt. I EDSS intervallet 4-7 kan Fampridin forsøges som direkte behandling af gangforstyrrelserne.

Fysioterapeutisk træning har en gavnlig effekt på gangforstyrrelser. Dog vil massage og udstrækning udelukkende have en temporær og ikke langvarig effekt. Den mest virksomme fysioterapeutiske intervention ift. gangforstyrrelser er superviseret styrketræning til benene to-tre gange ugentligt.

Opfølgning:
Se instruks for Fampridin.

 

Smerter

Se venligst Diagnostik af neuropatiske smerter og Behandling af neuropatiske smerter.


Senest revideret d. 10.03.2015
Forfattere: Peter Vestergaard Rasmussen og Henrik Boye Jensen 
Referenter: Claudia Pfleger og Mads Ravnborg 
Godkender: Henrik Boye Jensen, redaktionsgruppe B


Keywords: