Guillain-Barré Syndrom

Instruks

Indledning
Guillain Barre Syndrom (GBS) er en akut/subakut immunmedieret polyradiculoneuropati med en incidens på 1,5 pr 100.000 pr. år.


Typisk klinisk præsentation
Distale paræstesier og/eller ascenderende kraftnedsættelse og arefleksi ofte ledsaget af radiculære rygsmerter. Progredierer over dage til få uger (maksimalt 4 uger), herefter typisk plateaufase (uger til måneder) efterfulgt af restitution. Symptomdebut forudgås ofte 2-4 uger tidligere af en infektion.

Kan udvikle sig til paralyse med behov for respiratorbehandling, desuden kan ses neurogene smerter (hyppigt) samt autonom dysfunktion (mindre hyppigt).

Mortaliteten er 1-2,5 %. Der ses enten fuld remission eller mindre sequelae (gangfunktion uden hjælpemidler) hos 80-90 %. Hos en mindre gruppe ses alvorlige senfølger.


Forskellige undergrupper

AIDP: Akut Inflammatorisk Demyeliniserende Polyneuropati. Sensomotorisk neuropati med neurofysiologisk tegn på demyelinisering (nedsat ledningshastighed, ledningsblok, forlængede distale motorisk latenser og F-waves).
AMAN: Akut Motorisk Axonal Neuropati. Udelukkende motorisk neuropati med axonale neurogene forandringer på ENG og EMG.
AMSAN: Akut Motorisk Sensorisk Axonal Neuropati. Axonal Neuropati som AMAN, men sensoriske nerver også afficerede.
MFS: Miller Fisher Syndrom. Karakteristisk ses triaden ekstern og intern oftalmoplegi, ataxi og arefleksi. Anti-GQ1b-antistoffer ses i blodet hos 80-85 %.


Udredning og monitorering

Diagnosen kan ofte stilles allerede ved indlæggelsen ud fra det kliniske billede som beskrevet ovenfor (progredierende parese og arefleksi).

Ved objektiv neurologisk undersøgelse fokuseres på respiration, kranienervefunktion, motorisk score, reflekser og sensoriske forhold samt GBS disability score (se nederst).

Paraklinik ved indlæggelsen
Lumbalpunktur: Forhøjet protein uden pleocytose (leukocytter oftest <10/µl, sjældent >50/µl). Protein vil ofte være normal tidligt i forløbet, hvorfor normal protein ikke udelukker GBS i denne fase. Ved tvivl gentages lumbalpunkturen. IVIG kan give protein- og celle-forhøjelse i CSV, hvorfor fornyet lumbalpunktur ikke bør foretages hvis IVIg behandling er påbegyndt.

Blodprøver: Der er ingen specifikke markører for GBS. Der tilrådes rødt og hvidt blodbillede, væsketal, infektionstal og levertal.
Ved mistanke om MFS undersøges for anti-GQ1b-antistoffer (SSI: anti-gangliosid).

EKG


Vitale værdier:
Tp, BT, puls, respirationsfrekvens (RF).

Neurofysiologisk undersøgelse
Neurofysiologisk undersøgelse bør foretages hos alle patienter for at bekræfte diagnosen og klassificere neuropatien, hvilket kan have betydning for prognose og rehabilitering. Der er hyppigt forandringer allerede i den første uge. Hvis ikke, kan undersøgelsen gentages efter 2-4 uger, hvor der også ses forandringer på EMG. MEP kan overvejes til påvisning af proksimale ledningsblok.

Differentialdiagnoser
1. Medullært tværsnitsyndrom. Overvejes specielt ved urinretention tidligt i forløbet, sensibilitetsgrænse, respirationsinsufficiens uden kranienervepareser eller isoleret parese i underekstremiteterne. MR scanning af columna totalis afklarer dette.
2. Critical illness neuromyopati.
3. Kronisk erhvervet neuropati herunder CIDP.
4. Myastenia gravis.
5. Botulisme.

Monitorering
Ved mistanke om GBS indlægges patienterne akut på en neurologisk afdeling med regional eller højt (intensiv krævende) specialiseret funktionsniveau. Der skal være mulighed for tæt observation, fx på et observationsafsnit.

Indtil stabil fase foretages daglig registrering, af kraft (MRC score), kranienerver, gang og standfunktion, vitalkapacitet og smerter.

Faktorer associeret med dårlig prognose og høj risiko for at udvikle respiratorisk insufficiens er: Hurtig progression, svære pareser, kranienervepåvirkning eller nakkefleksionsparese, høj alder og axonal neuropati (AMAN).

Respiratorisk monitorering det første døgn
Vurdering af respirationen er vigtig hos alle patienter da hurtig forværring ses. Vitalkapacitet (VC) er den mest valide måling. Peakflow, RF eller tælletest på fuld inspiration kan også anvendes. Facialisparese kan vanskeliggøre vurderingen.
Monitorering af puls, BT, RF samt VC, PF eller tælletest (se nedenfor) tilrådes mindst hver 4. time. Patienter med dårlig prognose (se ovenfor) observeres hyppigere.

Hvis muligt monitoreres kontinuert transcutan O2 og CO2 måling og EKG. Kan suppleres med A-gas. Ved risikofyldt mønster med hurtigt faldende VC, PF/tælletest, stigende RF og puls og faldende O2 og/eller stigende CO2 kontaktes intensiv afdeling. Svær dysfagi og dysatri med risiko for fejlsynkning eller autonom dysfunktion kan også indicere intensiv overvågning.

Vejledende kriterier for truet respiration
VC <1,3 l (mænd) hhv. VC<1,0 l (kvinder)
(normal VC = mænd 25 ml (kvinder 20ml) x højde i cm), samt ved hurtigt faldende VC.

Ved bulbære pareser bør der observeres meget tæt for respirationsinsufficiens. Intensiv afd bør kontaktes og forberedelser til intubation foretages før ovenstående VC-værdier nås.

Tælletest på fuld inspiration: Normalt >50. Klares <20 er VC i reglen <2 l.

Truende respirationsinsufficiens ved: Peak flow < 250 l/min, sO2 < 90 %, pCO2 > 6 kpa.


Behandling

Sygdomsmodulerende behandling
Ved GBS disability score ≥ 3, (= manglende evne til at gå 10 m uden støtte), gives intravenøs immunglobulin (IVIg) eller plasmaferese (PE) hvorved forløbet afkortes. Svær bulbær parese og truet respiration kan også indicere behandling. Før behandlingen indledes, tilrådes konferering med neuromuskulær specialist.

Intravenøs immunglobulin (IVIg) 0,4 g/kg dagligt i 5 dage
Er førstevalg pga. tilgængelighed og komplikationsprofil.

Før IVIG behandling skal der måles immunglobuliner, specielt IgA, samt HIV, HBV og HCV (ved komplet IgA-mangel er der øget risiko for anafylaksi og IVIg er kontraindiceret).

Hyppigste bivirkninger: hovedpine, influenza symptomer, udslæt og selvlimiterende hæmolyse. Sjældnere ses tromboemboliske komplikationer, inkompensation og aseptisk meningitis.

Plasmaferese (PE)
Har samme dokumenterede effekt som IVIg. Anvendes hvis IVIg er kontraindiceret (f.eks. ved IgA mangel); Udføres hver 2. dag med 50 ml plasma/kg i alt 5 gange.

Re-behandling
Effekt af gentagne behandlinger er ikke dokumenteret.

I særlige tilfælde, fx ved patienter som initialt bedres på behandling og herefter igen progredierer eller ved langvarig paralyse hos respiratorbehandlede patienter, kan genbehandling overvejes (IVIG, PE eller IVIG forudgået af PE).

Understøttende behandling
Tromboseprofylakse: Innohep® 4500 enh. s.c. x 1 dgl + TED strømpe + fysioterapi (ved immobilisation). Mobilisering så snart som mulig.

Smerter: Radikulære og neurogene smerter bør behandles tidligt i forløbet med f. eks Gabapentin. Dosering er individuel, men kan fx startes op med 300 mg x 3 med daglig øgning til effekt. Kan suppleres med et tricyklisk antidepressiva fx Amitriptylin 50 mg til nat (OBS! EKG og autonom dysfunktion).

Nasogastrisk sonde:
Ved dysfagi anlægges sonde for at undgå aspiration og muliggøre ernæring og medicinindgift.

Intensiv/respiratorbehandling:
Husk allerede tidligt i forløbet at informere patienten om risikoen for behov for respirator behandling.

Autonom dysfunktion:
Symptomatisk behandling af evt. kardiel arytmi, hypertension, tarmparalyse, obstipation.

Andre komplikationer:
Symptomatisk behandling og forebyggelse af infektion, decubitus etc.

Rehabilitering:
Der skal udarbejdes tværfaglig plan for genoptræning. De fleste patienter kommer sig godt, men kan tage lang tid. Hos 15-20 % ses betydelige sequelae efter 1 år.


Anvendt skala

GBS disability score
0 = rask
1 = lette symptomer og tegn, kan løbe
2 = kan gå 10 m uden støtte
3 = kan gå 10 m med støtte af én person eller stokke
4 = behov for kørestol, sengeliggende
5 = behov for respirator, evt. kun noget af døgnet
6 = død


Senest revideret d. 31.10.2016
Forfattere: Charlotte Dornonville de la Cour og Thomas Harbo
Referenter: Søren Sindrup og Niels Kjær Olsen
Godkender: Thomas Harbo, redaktionsgruppe G


 Keywords: GBS, paralyse, respiratorisk insufficiens, Miller Fisher Syndrom, neurogene smerter.