Hereditær polyneuropati

Strategidokument

Formål
At give et kort overblik over de almindeligste typer af hereditære neuropatier.

Forkortelser
CMT – Charcot-Marie-Tooths sygdom
HMSN – Hereditær motorisk sensorisk neuropati
HNPP – hereditær neuropati med trykneuropatier (pressure palsies)
NGS – next generation sequencing

Indledning
Hereditære neuropatier består af et meget stort antal arvelige sygdomme i det perifere nervesystem. De hyppigste grupper af arvelige neuropatier er

  • Charcot Marie Tooths sygdom (CMT), som omfatter
    • hereditære motoriske/sensoriske polyneuropatier (HMSN)
    • distale hereditære motorisk neuropatier
    • hereditære sensoriske neuropatier
  • Hereditær neuropati med trykneuropatier (HNPP)

Genetisk er CMT den mest heterogene neurologiske sygdom. Der findes aktuelt mere end 70 gener associeret med CMT og dette antal forventes at vokse i de kommende år. CMT1A er forårsaget af duplikation af PMP22 eller trunkerende mutationer i dette gen, HNPP er forårsaget af det “modsatte”, nemlig en deletion af PMP22. I det følgende vil CMT og HNPP beskrives, da de er langt de hyppigste. Der findes en række mere sjældne arvelige neuropatier, som ikke vil blive omtalt her. De kan være led i mere udbredt neurologisk eller multisystem sygdom (f. eks. Friedreichs ataksi, spinocerebellare ataksier, adrenomyeloneuropati eller amyloidose).

Klassifikation
CMT kan på baggrund af elektroneurografisk (ENG) undersøgelse inddeles i:

  • demyeliniserende (CMT 1),
  • axonale (CMT 2) og
  • intermediære former.

Symptomer og objektive fund
CMT

  • Symptomer
    • Dårlig gangfunktion, fald, føleforstyrrelser og smerter
    • Hyppigst kun symptomer fra UE ved debut
    • Tidlig dårlig motorik
  • Objektivt
    • Hyppigt hulfod, forfodsfald, hammertæer og fejlstilling i fødderne
    • Dropfødder
    • Atrofi af underbenets muskulatur (omvendt champagneflaske)
    • Nedsat sensibilitet, mest udtalt i UE
    • Senereflekserne er normalt afsvækkede eller fraværende, men ved nogle typer kan ses hyperrefleksi
    • Evt. hørenedsættelse, autonome forstyrrelser, scoliose, mental retardering, scapula alatae, trykbetingede neuropatier osv. Disse tegn kan hjælpe til at diagnosticere sjældnere typer af CMT, men den specifikke undertype kan ikke diagnosticeres sikkert ud fra klinikken alene

HNPP

  • Symptomer
      • Tilbagevendende episoder af symptomer på trykbetingede mononeuropatier, hyppigst med affektion af n. medianus ved håndleddet (karpaltunnelsyndrom), n. peroneus med tryk ved caput fibula og n. ulnaris med tryk i sulcus ulnaris
  • Objektivt
      • Evt normal neurologisk undersøgelse eller lette tegn på polyneuropati
      • Fund som ved kendte trykbetingede mononeuropatier eller mononeuritis multiplex
      • ENG viser tegn på multiple trykneuropatier og sensorisk/motorisk polyneuropati

Diagnostik
Ved mistanke om hereditær neuropati bør patienten henvises til højt specialiseret funktion (se dokument om neurogenetik).

Kendt mutation i familien:

  • CMT eller HNPP diagnosen stilles på baggrund af kliniske tegn på neuropati og påvisning af den sygdomsfremkaldende mutation. Patienter uden tegn kan testes præsymptomatisk, hvis de ønsker det, efter forudgående genetisk rådgivning (se dokument om om præsymptomatisk genetisk rådgivning).

Kendt autosomal dominant sygdom i familien men ingen molekylærgenetisk diagnose:

  • Diagnosen kan stilles på baggrund af klinik forenelig med diagnosen, grundig familieanamnese (og evt klinisk undersøgelse af øvrige familiemedlemmer), ENG og udelukkelse af erhvervede årsager. Hvis der ikke tidligere er lavet molekylærgenetiske undersøgelser kan dette gøres, alternativt kan disse om muligt evt. suppleres.

Ingen kendt familieanamnese:

  • Diagnosen kan stilles på baggrund af klinik forenelig med diagnosen, evt klinisk undersøgelse af forældre, ENG og udelukkelse af erhvervede årsager. Idet de novo mutationer er hyppige kan molekylærgenetisk testning inkludere både autosomal dominante, autosomal reccesive, X-bundne og mitochondrielle gener.
  • HNPP diagnosen bør ikke stilles uden påvist mutation

Hvis ENG viser, at det drejer sig om demyliniserende polyneuropati tilrådes først undersøgelse for duplikation i PMP22. Hvis denne undersøgelse er negativ, fortsættes med ”Next Generation Sequencing” (NGS), hvilken er en ny genteknologi, som har muliggjort undersøgelse af en lang række relevante CMT relaterede gener på en gang. Den beskrevne strategi for genetisk testning vil med stor sandsynlighed ændre sig efterhånden som NGS teknikken udvikles.

Behandling og opfølgning
Der findes ingen kausal behandling. Det er vigtigt at følge patienterne så komplikationer til sygdommen påvises tidligt hvormed behandling kan iværksættes rettidigt. Der er foretaget en del lægemiddelforsøg hos patienter med mutationer i PMP22 (CMT1A) der indtil videre alle har været negative.

Behandlingen børe være multidisciplinær med involvering af blandt andet neurolog, fysioterapeut, ergoterapeut, ortopædist, ortopædkirurg, genetiker og socialrådgiver.

Specifikke problemstillinger

  • Foddeformiteter: Kan ofte afhjælpes med specialfodtøj individuelt tilrettet ved ortopædist. Ved mere udtalte deformiteter bør patienten henvises til ortopædkirurg med speciel viden om CMT (højt specialiseret niveau). Behandlingen kan indebære flytning af muskelsener, artrodese, osteotomi, etc.
  • Smerter: Kan behandles med lettere analgetika hvis smerterne vurderes udløst fra bevægeapparatet. Ved neurogene smerter behandles efter vanlige principper herfor (se dokument om neurogene smerter).
  • Træning og fysioterapi: Patienter med CMT bør tilrådes fysisk træning med henblik på bedring muskelstyrke og balance. Patienter kan henvises til vederlagsfri fysioterapi.
  • Patienter og relevante familiemedlemmer bør tilbydes genetisk rådgivning, som kan foregå enten på neurologisk afdeling eller på klinisk genetisk afdeling afhængigt af problematikken (se dokument om neurogenetik og præsymptomatisk genetisk rådgivning). Patienterne kan tilbydes prænatal diagnostik ved graviditet efter forudgående rådgivning.
  • Sociale foranstaltninger er vigtige at iværksætte for at opretholde bedst mulig tilknytning til arbejdsmarkedet og størst mulig uafhængighed i eget hjem. Patienterne bør henvises til Rehabiliteringscenter for Muskelsvind på diagnosetidspunktet til sikring af råd og støtte gennem hele sygdomsforløbet. OBS: Diagnosen CMT vil i mange tilfælde kunne udløse forsikringssum ved kritisk sygdom.

Senest revideret d. 8.12.2016
Forfattere: Henning Andersen og Kirsten Svenstrup
Referenter: Jørgen Nielsen og Birger Johnsen
Godkender: Thomas Harbo, redaktionsgruppe G