Hovedtraumer

Instruks dokument

Traumatisk hjerneskade – Udredning og behandling

Forkortelser:

TBI: traumatic brain injury

ICP: intracerebralt tryk

CPP: cerebralt perfusionstryk

MAP: middel arterielt blodtryk

BT: blodtryk

P: puls

RF: respirationsfrekvens

SAT-O2: Iltmætning

GCS: Glasgow Coma Scale/ score

Generelt

Patienter med hovedtraume udgør en heterogen og kompleks gruppe. I tillæg er problemstillingen, at det altid drejer sig om akut behandlingskrævende tilstande, hvorfor det er vigtigt at have kendskab til de vigtigste og forholdsvis simple tiltag. For alle hovedtraumer gælder følgende:

Der er risiko for forværring af tilstanden med baggrund i udvikling eller progression af hæmatom og/eller ødem. Deraf følgende risiko for stigning i ICP til niveauer over normalværdien medførende nedsat CPP og risiko for cerebral iskæmi og irreversible skader. Dette kræver intensiv behandling, sedation og intubation og evt. kirurgisk intervention.

Traumatisk hjerneskade opdeles i en primær, som opstår i traumeøjeblikket og en sekundær, som fremkommer i tiden efter. Sidstnævnte kan ved hurtig visitation og behandling undgås eller mindskes.

Instrukser:

Håndtering af patienter med minimalt til moderat hovedtraume

Håndtering af patienter med svært hovedtraume – what, who, when, where?

Behandling af mistænkt forhøjet intrakranielt tryk

Observation og behandling af patienter med mildt (til moderat) hovedtraume.

Håndtering af patienter med minimalt til moderat hovedtraume (GCS 9-15)

Retningslinjer for behandling af minimalt, mild, moderat hovedtraume følger anbefalingerne fra Skandinavisk Neurotraume Komité:

http://www.neurotrauma.nu/

 

 

Hovedtraume billede

S100B har en negativ prædiktiv værdi på 98 (let hovedtraume, lav risiko) og er således sikrere i forhold til udelukkelse af intrakraniel skade end en CT scanning. Der har ingen indflydelse, om patienten er ebrieret eller stof/medicinpåvirket.

Håndtering af patienter med svært hovedtraume (GCS 3-8)

Retningslinjer for behandling af svære hovedtraumer følger retningslinjerne fra Dansk Neurotraume Udvalg. Det kræver neurokirurgisk specialist behandling.

http://www.dnks.dk/fileadmin/user_upload/2015/2016/2017/TBI_flow_chart_2017.pdf

Primær vurdering af neurotraumepatienten:

Anamnese:

  1. Energipåvirkning (f.eks. traumemekanisme, hastighed, fald fra højde)

  2. ABCDE på skadested og under transport

Særligt fokus:

Bevidsthedstab i forløbet. Herunder: Initiel bedring i GCS og derefter forværring efter 1-24 t. kan indikere progredierende blødning.

Amnesi for ulykkestilfældet

Kramper

Tidligere neurokirurgiske procedurer

Medicin – særligt antikoagulantia, antitrombotika og fiskeolie

Objektivt:

  1.  

    Primær gennemgang med ABC

  2.  

    D. Bevidsthedsplan (GCS)

  3.  

    D. Pupilforhold

  4.  

    D. Neurologiske udfaldssymptomer (pareser, spontan bevægelighed, kranienerver)

  5.  

    D. Kranielæsioner (konturspring, skalplæsioner – eksploreres)

  6.  

    D. Liquorrhoe (næse, ører)

  7.  

    Sekundær gennemgang

Billeddiagnostik:

CT af cerebrum og columna cervicalis ved kranietraumer undtaget minimale traumer og traumer med lav risiko jf. ovenstående skema.

Behandling af mistænkt forhøjet ICP

Bevidsthedspåvirkede patienter, evt. pupildilatation eller anisokori, stigende blodtryk. Anamnese med hovedtraume eller anden intrakraniel læsion.

  • Intubation
  • Sedation med f.eks. propofol, fentanyl*
  • MAP 80-90 mmHg
  • Lejring af hoved – max 30 gr. eleveret hovedgærde
  • Ventilation til pCO2 ≈ 4,5 kPa
  • Infusion hyperton NaCl 2 mmol/kg (hurtigst mulig indgift), evt. gentaget ved tydelige kliniske tegn på forhøjet ICP.
  • Evt. stiv halskrave seponeres og erstattes med sandsække på hver side af hoved. Til transport og ved mobilisering fikseres evt. cervikal fraktur igen med stiv halskrave

*OBS! Opioider sænker det neuroendokrine stressrespons og er derfor vigtigt i behandling af TBI-patienter

Observation og behandling af patienter med mildt (til moderat) hovedtraume

Commotioregime:

  • Observationer gøres hver 15. min de første 4 timer efter traumet, hver 30. min i de følgende 4 timer og herefter mindst 1 gang i timen i alt 12-24 timer afhængig af alvorlighedsgraden.
  • Observationer indbefatter: GCS, BT, P, RF, SAT-O2 og grov neurologisk undersøgelse.

Re-scanning/kontrolscanning:

  • Rutine kontrolscanninger anbefales IKKE
  • Fald i GCS ≥ 2 point og/eller nytilkommet neurologisk udfald skal føre til fornyet CT-cerebrum.
  • Minimale traumatiske forandringer kræver ikke kontrol-CT før udskrivelse, hvis patientens status er uændret og GCS 15 ved udskrivelse. Se dog nedenfor vedr. blodfortyndende behandling

Specielt vedr. blodfortyndende behandling:

  • Patienter i antikoagulans eller antitrombotisk behandling kræver særlig opmærksomhed pga. øget risiko for progredierende eller pågående blødning.
  • Pausering af blodfortyndende behandling bør altid effektueres.
  • Revertering af AK-behandling på patienter med blødning på CT:
  1. Koagulationsstatus (APTT, INR)
  2. Stop vitamin K – antagonist behandling
  3. Reverter behandlingen med K-vitamin indgift (1-2 mg)
  4. Fremskynd reverteringen med indgift af Octaplex eller frisk frosset plasma
  • Ved vital indikation for blodfortyndende behandling bridges med lav-molekylært heparin efter konference med koagulationslaboratoriet eller kardiolog

Ved udskrivelse:

  • Hovedtraumepatienter, som ikke kræver regelret neurorehabilitering bør alle henvises til opfølgende kontrol ved neuropsykolog 6-9 mdr. efter traumet mhp. vurdering af evt. kognitive deficits (postcommotionelt syndrom), som kan fordre intervention.
  • Patienter > 65 år, kronisk alkoholikere, patienter i AK/antitrombotisk behandling eller patienter med alvorlig kronisk sygdom, som har haft mindre akut subduralt hæmatom, bør henvises til kontrol- CT scanning ca. 6 uger efter traumet. Dette pga. risiko for udvikling af kronisk subduralt hæmatom.

Links, referencer og anbefalet supplerende litteratur

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/50/abstract

http://www.dnks.dk/fileadmin/user_upload/TBI_flow_chart_2014_Version_20140227.pdf

http://www.neurotrauma.nu/

Undén J et al. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC medicine 2013; 11: 50

Sundström T et al. Management of severe traumatic brain injury: evidence, tricks, and pitfalls. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012.

 

 


Senest revideret d. 28.11.2017
Forfattere: Christina Rosenlund, Jane Linnet
Referenter: Bo Bergholt og Niels Agerlin
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: S100B, commotioregime