Hypoksisk hjerneskade

Instruks

Formål:
Beskrive neurologisk prognosticering af genoplivede hjertestoppatienter med manglende opvågning.

Forkortelser:
SSEP: SomatoSensorisk Evokerede Potentialer
GPD: Generaliserede Periodiske Discharges

Patienter behandles i dag oftest med mild terapeutisk hypotermi efter succesfuld genoplivning, hvilket har gjort den neurologiske prognosticering mere udfordrende end tidligere. Vurdering af patientens prognose bør derfor tidligst foretages 72 timer efter normotermi og kun på patienter, som med sikkerhed ikke længere er påvirket af sedativa eller andre reversible metaboliske årsager til bevidsthedspåvirkning.

Prognostiske faktorer:
Præhospitale prognostiske faktorer associeret med god prognose:

  • Bevidnet hjertestop.
  • Hjerte-lunge-redning opstart før ambulancens ankomst.
  • Kort responstid til ankomst af ambulance.
  • Ventrikelflimmer som første registrerede rytme.
  • Lav alder.

Ingen af disse faktorer kan dog sikkert forudsige hverken god eller dårlig prognose for den enkelte patient

Klinisk undersøgelse:
Neurologisk undersøgelse af komatøse hjertestopoverlevere fokuserer på hjernestammefunktion (lys-, cornea- og oculocephalereflekser) samt bevidsthedsniveau. Herunder er det specielt det motoriske respons, som det vurderes i Glasgow Coma Scale.
Herudover bør observeres for hosterefleks/respons på sugning samt respiratorisk drive, asymmetri i facialis muskulatur samt tonus, refleksforhold og eventuel øjendrejning, som kan indikere mere fokal cerebral skade eller epileptiske anfaldsfænomener. Desuden vurderes tilstedeværelse af myoklonier.
Den neurologiske undersøgelse med henblik på prognosticering foretages først 72 timer efter opnået normotermi.

Prædiktorer for dårlig prognose:
• Manglende pupil lysreflekser eller corneareflekser tre dage efter normotermi er robuste faktorer for dårlig prognose. (Der er dog for begge beskrevet enkelte falsk positive blandt patienter behandlet med mild terapeutisk hypotermi).
• Manglende oculocephale reflekser er associerede med dårlig prognose, men er indtil videre kun undersøgt ved et begrænset antal hypotermibehandlede patienter.
• Manglende motorisk respons eller decerebreringsrigiditet er forsat associeret med dårlig prognose efter indførslen af mild terapeutisk hypotermi, men med betydeligt højere falsk positiv rate og anbefales ikke lagt til grund for en beslutning om afslutning af behandling.
• Tidlig myoklon status er stærkt associeret med dårlig prognose også for hypotermibehandlede patienter. Der er dog beskrevet tilfælde med god prognose til trods for tidlige myoklonier, hvilket typisk har været hos patienter med primær hypoxisk årsag til hjertestop, hvor myoklonierne har været en del af et Lance-Adams syndrom.

EEG:
Både sedativa og hypotermi forårsager EEG ændringer. EEG med prognostisk sigte bør derfor tidligst foretages 24 timer og gerne først 48-72 timer efter opnået normotermi, og først når patienten med sikkerhed ikke længere er påvirket af sedativa.

EEG mønstre associeret med dårlig prognose:
1) Suppression (amplitude < 10 µV).
2) Burst-suppression (< 50% suppression) >72 timer efter genoplivning.
3) Generaliserede periodiske udladninger (discharges) (GPDs) uden baggrundsaktivitet og reaktivitet.

EEG mønstre associeret med dårlig prognose, dog med mindre sikkerhed end ovenstående:
4) Status epilepticus. Der er beskrevet god prognose efter behandling af status epilepticus hos patienter, som typisk var karakteriseret ved andre favorable faktorer i form af bevaret EEG reaktivitet, bevaret N20 respons på SSEP eller bevarede hjernestamme reflekser. Status epilepticus på EEG anbefales derfor altid forsøgt behandlet.
5) Affladiget EEG (amplitude < 20µV)

EEG fund associeret med en god prognose:
1) Reaktivitet.
2) Kontinuerligt EEG mønster (suppression < 10%, undtaget alfa-koma).

Diagnostisk EEG på mistanke om status epilepticus eller for at differentiere subkortikalt udløste myoklonier/myoklon status fra egentlige epileptiske anfald eller status epilepticus kan udføres på alle tidspunkter i forløbet.

Somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP):
Bilateralt manglende N20 respons på SSEP med samtidigt bevaret C7 respons er en robust prædiktor for dårlig prognose. SSEP påvirkes i mindre grad end EEG af sedativa. Undersøgelse bør tidligst foretages efter opnåelse af normotermi og gerne senere, da sensitiviteten stiger.

Billeddannende undersøgelser:
MR af cerebrum:
Kan ved store iskæmiske læsioner bruges som beslutningsstøtte. Desuden vil differential diagnostiske årsager til bevisthedstab såsom bilaterale thalamus infarkter, sinus rectustrombose, multiple embolier med videre kunne udelukkes.
CT af cerebrum: Kan anvendes differentialdiagnostisk tidligt i forløbet med henblik på udelukkelse af intracerebral hæmorhagi eller anden intracerebral årsag til koma. Generaliseret cerebralt ødem synligt på CT af cerebrum senere i forløbet vil også være anvendeligt som beslutningsstøtte i den samlede vurdering.

Biomarkører:
Neuron Specifik Enolase bør kun anvendes som beslutningsstøtte, hvis normalværdier og grænseværdier for dårlig prognose er validerede på lokal biokemisk afdeling grundet variabilitet mellem målemetoder, og da der på nuværende tidpunkt ikke kan anbefales en fastlagt grænseværdi for dårlig prognose. Stigning fra 48-72 timer har formentlig højere prognostisk værdi end absolutte værdier. Indtil videre har biomarkører således begrænset klinisk anvendelse i prognosticering af hjertestopoverlevere.

Beslutningsstrategi
Der er ikke nogen af de ovenfor beskrevne prognostiske faktorer, som med absolut sikkerhed kan forudsige død eller vegetativ tilstand. En multimodal tilgang anbefales, hvor to robuste ikke-favorable prognostiske faktorer lægges til grund for en beslutning om at indstille behandling. 72 timer efter normotermi er sådanne robuste faktorer manglende hjernestamme (pupil og/eller cornea) reflekser samt bilateralt manglende kortikalt SSEP respons. Er kun en af disse tilstede anbefales at afvente et døgn eller længere indtil der foreligger en eller flere af følgende; ufavorabelt EEG mønster (1-5 beskrevet ovenfor), tidlig myoklon status eller udbredte hypoxisk-iskæmiske læsioner på MR eller CT.

Som beslutningsstrategi anbefales:

Vurder 72 timer efter normotermi.

  1. )Ved BÅDE
    Manglende kortikalt SSEP respons OG Manglende pupil- eller cornea reflex: Afbryd aktiv behandling

2.) Ved ENTEN:
Manglende kortikalt SSEP respons ELLER Manglende pupil- eller cornea reflex: Vent 24 t og revurder:

Hvis et af ovenstående OG en eller flere af følgende fund er positive:  afbryd aktiv behandling

  • Myoklon status <48 timer efter hjertestop
  • EEG med burst-suppression uden reaktivitet > 72 timer efter ROSC
  • EEG med GPDs/status epilepticus uden reaktivitet
  • EEG med suppression (<10µV)
  • Diffus anoxisk skade på CT/MR

Behandling af myoklonier:
En hyppig årsag til henvendelse fra intensiv afdeling. Er der tvivl om hvorvidt der er tale om status epilepticus, bør man behandle på denne mistanke og bestille et diagnostisk EEG. Hvis EEG har afkræftet epileptiske anfald, eller man er klinisk sikker på, at der er tale om subkortikalt udløste myklonier da:
Overvej ingen behandling. Behandling er ofte ikke effektiv og kun symptomatisk. Hvis der er tale om gener for patienten i forbindelse med pleje eller for plejepersonale/pårørende kan forsøges:
Clonazepam 0,5-1 mg. Ved god effekt evt. fast dosering x4.
Levetiracetam 500 mg x2. Kan øges til 1500 mg x2
Valproat fx 900 mg x1, kan øges til 1500 mg x2

Referencer:
Nolan, J. P. et al. (2015). European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015. Resuscitation, 95, 202–222. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.018
Wijdicks EF et al. Neurology 2006;67:203-10
Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-206


Senest revideret d. 06.12.2017
Forfattere: Niels Sanderhoff Degn og Claus Z. Simonsen
Referenter: Birger Johnsen og Boris Modrau
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: SSEP, myoklonier, EEG, prognisticering, hjernedød