ICH – akut udredning og behandling

Instruks

Forkortelser:
GCS: Glasgow Coma Score
ICH: Intracerebral Hæmorhagi
NOAK: Non-vitamin K Oral Antikoagulant
PCC: Prothrombin Complex Concentrate
SWI: Susceptibility Weighted Imaging
VKA: Vitamin K antagonister

1. Patienter med ICH bør behandles på apopleksiafsnit med samme tværfaglige behandling, pleje og rehabilitering som hos patienter med iskæmisk apopleksi. Der foreligger ikke sammenlignende evidens for effekt af indlæggelse på neurointensivt afsnit, men observationelle studier tyder på en tilsvarende effekt.

2. Akut CT eller MR skanning (diagnostisk ligeværdige) anbefales, for at skelne mellem iskæmisk apopleksi og ICH.

3. Hos yngre patienter eller patienter med speciel ICH-lokalisation (udenfor basalganglier, thalamus og pons) udføres yderligere billeddiagnostik i form af CT-angiografi, MR og/eller digital subtraktions angiografi med henblik på mulig underliggende vaskulær årsag afhængigt af patientens præsentation og tilgængelighed af modaliteter. Den bedste udredningsstrategi er fortsat debatteret.

4. For at opnå bedre funktionsniveau efter 3 mdr. anbefales akut blodtrykssænkende behandling til systolisk blodtryk <140 mmHg, men yderligere aggressiv blodtryksreduktion syntes ikke, at forbedre outcome. Behandlingen startes så hurtigt som muligt, da den gavnlige effekt stort set er væk 6 timer efter symptomdebut. Efter den akutte fase anbefales et blodtryk på <130/80mmHg.

5. Der er ingen evidens for den kliniske effekt af trombostatika som f.eks. rFVIIa eller tranexamsyre. Undersøgelser heraf pågår, og klinisk anvendelse udenfor studier anbefales ikke. Trombocyttransfusion (undtagen ved svær kvalitativ eller kvantitativ blodpladeabnormiteter) er forbundet med øget risiko for død og svær handicapgrad hos patienter i forudgående pladehæmmerbehandling. Behandlingen kan derfor ikke anbefales. Desmopressin-behandling til ICH-patienter i forudgående magnylbehandling kan ikke anbefales uden for studier, idet evidensen udelukkende foreligger på svage biokemiske effektmål.

6. For at mindske risikoen for hæmatomekspansion gives patienter i AK behandling med vitamin-K antagonist (VKA) en øjeblikkelig infusion af koagulationsfaktorkoncentrat (prothrombin complex concentrate, PCC) fx Octaplex 25-40 IU/kg, samt vitamin K. Behandlingens effekt på reduceret handicapgrad og forbedret overlevelse kendes ikke. Behandlingseffekten af koagulationsfaktorkoncentrat til ICH-patienter med INR-forhøjelser sekundært til andre medicinske sygdomme kendes ikke. Behandling med frisk frossen plasma er inferior i forhold til PCC i forbindelse med reversering af INR≥1,4 og begrænsning af hæmatomekspansion. Frisk frossen plasma bør således kun anvendes hvis PCC ikke kan fremskaffes akut. Hos patienter i heparinbehandling overvejes protaminsulfat i.v.

7. ICH hos patienter i behandling med non-vitamin-K orale antikoagulantia (NOAK) forventes at blive et stigende problem i de kommende år, da flere patienter anvender denne stof-klasse. Akut reversering af stoffernes effekt er svagt underbygget. Varigheden af antikoagulationen er dog kortere ved seponering af NOAK (1-3 døgn) end for VKA (4-5 døgn). Det biologiske antistof Idarucizumab (Praxbind®) har vist sig effektivt til at reversere den biokemiske effekt af Dabigatran inden for minutter hos patienter med alvorlige blødninger (ikke udelukkende intrakranielle) eller behov for akut kirurgisk behandling. Der foreligger ligeledes en svag evidens for, at PCC kan reversere den biokemiske effekt af NOAK. Dosis, der er foreslået, er 50 IE/kg. Evidensen stammer indtil videre fra studier på raske forsøgspersoner og dyrestudier. Den bedste effekt syntes dog at være på faktor Xa-hæmmer-induceret koagulopati. Grundet den svage evidens anbefales det, at patienter med NOAK-blødninger konfereres med lokal eller regional ekspertise før behandling. En specifik antidot til faktor Xa-hæmmere ventes snarligt.

8. Akut kirurgisk fjernelse via klassisk kraniotomi af supratentoriel ICH >30 ml overvejes hos udvalgte patienter, specielt ved overfladisk beliggenhed og Glasgow Coma Score (GCS) 9-12.

9. Der foreligger ingen evidens for at opretholdelse af eleveret hovedgærde i den akutte fase forbedrer prognosen.

10. Akut kirurgisk fjernelse af cerebellare hæmatomer med diameter 3-4 cm og >7 ml anbefales ved GCS < 14, påvirkning af hjernestamme/4. ventrikel eller hydrocefalus. Større cerebellare hæmatomer bør også opereres på trods af et normalt bevidsthedsplan, idet sandsynligheden for forværring pga. ødemdannelse er endda meget stor inden for de første døgn efter ictus.

11. Kirurgisk fjernelse af hæmatomer med samtidigt intraventrikulært hæmatom ved minimalt invasivt indgreb (endoskopisk/stereotaktisk) med eller uden samtidig trombolyse, er sikkert i små studier, større undersøgelser heraf pågår og klinisk anvendelse udenfor studier anbefales ikke.

12. Hos immobiliserede patienter udføres dyb vene trombose profylakse med intermitterende pneumatiske kompressionsstrømper. Alternativt, og efter ophør af aktiv blødning, kan i stedet gives lavmolekylært heparin 1-4 dage efter ictus.

 


Senest revideret d. 15.02.201
Forfattere: Christian Ovesen, Agneta Snoer 
Referenter: Hanne Christensen, Claus Z. Simonsen
Tidligere forfattere: Karsten Overgaard

Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C

 


 

Keywords: Primære og sekundære årsager, CADASIL, småkarssygdom, revertering koagulopati