Iskæmisk apopleksi – akut udredning og behandling

Instruks

Forkortelser
ABC                           Airway, Breathing, Circulation
AIS                             Akut Iskæmisk Stroke
aPTT                         Aktiveret partiel tromboplastintid
DAP                          Dansk Apopleksiregister
EVT                           Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi
IA                               Intra-arteriel
INR                           International Normalized Ratio
MCA                        Middle cerebral artery (a. cerebri media)
mRS                         modified Rankin Scale
NIHSS                    National Institute of Health Stroke Scale

Indhold

1) Præhospital vurdering og visitation
2) Trombolyse – Akut udredning/behandling ved modtagelsen
3) Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke
4) Øvrig akut behandling af AIS (ikke intravenøs trombolyse/EVT)

 1) Præhospital vurdering og visitation af AIS

  • Håndtering af patienter med symptomdebut <24t er afgørende ift optimale patientforløb med færrest mulige blivende symptomer som følge af AIS. Lokalt må der udarbejdes retningslinjer afhængig af logistiske muligheder, der sikrer optimale og accelererede patientforløb.
  • Præhospital logistik/kontakt til apopleksienhed er afgørende for en optimal intrahospital logistik og tværfaglig evaluering/behandling umiddelbart ved patientens ankomst.
  • Ved mulighed for opstart af behandling indenfor 4,5 time fra symptomdebut skal trombolysecenter kontaktes og patienten transporteres hurtigst muligt hertil (kørsel A). Kræver sædvanligvis ankomst til trombolysecenter cirka <4t fra symptomdebut.
  • Ved præhospital mistanke om stort iskæmisk stroke i tidsvinduet 4 til 24 timer efter symptomdebut/sidst set rask, og opfylder patienten de kliniske kriterier for EVT behandling, transporteres patienten, efter forudgående konference, hurtigst muligt (kørsel A) til nærmeste center (trombolyse/EVT center) til akut udredning.
  • Øvrige patienter skal indlægges på nærmeste apopleksiafsnit.
  • Behandling under transport omfatter observation og optimering af vitalparametre som generelt ved akutte medicinske tilstande

Flowchart_visitaion_AIS

2) Trombolyse– Akut udredning/behandling ved modtagelsen

  1. ABC-vurdering
  2. Blod glucose (målt præhospitalt)
  3. Kort anamnese og fokuseret neurologisk undersøgelse (NIHSS)
  4. Ved blodtryk >185/110 mmHg: Akut antihypertensiv behandling, eks. labetalol/Trandate®, Minitran (GTN plaster)
  5. Blodprøver og EKG (kan vente til efter trombolyseopstart*)
  6. Akut CT/MR-cerebrum
  7. Identifikation af evt. kontraindikationer
  8. Patientinformation og samtykke
  9. Behandlingsstart; Dør til nål tid (DNT) bør ikke overstige median 40 min. DNT bør reduceres mest muligt, under samtidig hensyntagen til sikkerheden.

*Medmindre det ud fra anamnese eller objektiv fund findes indiceret. Fx kendt leversygdom, kendt marevan indtag (tjek fx FMK recepter), kendt trombocytopeni.

Indikation for trombolyse

Trombolysebehandling forudgås af en individuel vurdering af fordele og risici (særligt blødning som følge af trombolysebehandling):

  1. Akut iskæmisk stroke
  2. Behandling kan startes <4,5 time fra symptomdebut
  3. Patienten er i det væsentligste selvhjulpen
  4. Ingen betydende kontraindikationer

Trombolyse behandling

Dosis af rt-PA/Actilyse® er 0.9 mg/kg i.v., dog maksimal 90 mg. Administreres som 10% bolusinjektion over 2 minutter umiddelbart efterfulgt af infusion af resten over 60 minutter.

Kontraindikationer for trombolyse

Absolutte kontraindikationer

  • Intrakraniel blødning
  • Stort infarkt sv.t. mere end 1/3 af MCA forsyningsområde på MR/CT-cerebrum.
  • Aortadissektion
  • Kirurgi på CNS eller signifikant hovedtraume for <3 måneder siden
  • Heparinbehandling og forlænget aPTT
  • Nye orale antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) indtaget <48 timer siden* (ved normal nyrefunktion)
  • Vitamin K antagonist behandling og INR >1,7
  • Behandlingsrefraktært systolisk blodtryk over 185 mmHg eller diastolisk blodtryk over 110 mmHg
  • Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning.
  • Bakteriel endocarditis, akut pancreatitis
  • Allergi mod indholdsstoffet i Actilyse®

*Ikke kontraindikation, såfremt akutte serumværdier kan fastslå manglende medicinindtag. Skal kunne analyseres akut i trombolyse/EVT centre.

Relative kontraindikationer

  • Tidligere iskæmisk stroke indenfor 4-6 uger afhængigt af størrelsen på det tidligere infarkt.
  • Kendt trombocytopeni <100 x 109/liter
  • Svær hyperglykæmi, f.eks. >22 mmol/l
  • Kendt hæmoragisk diatese, herunder
  • Hæmoragisk retinopati
  • Neoplasi med øget blødningsrisiko
  • Alvorlig leversygdom (Inkl. leversvigt, cirrhose, portal hypertension, oesophagusvaricer)
  • Aktiv hepatitis
  • Større operation eller signifikant traume inden for de sidste 2 uger
  • Aortaaneurisme afhængig af størrelse og status
  • Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko
  • Tidligere primær intracerebral blødning (omfatter ikke hæmoragisk infarkt)
  • Mindre operation eller biopsi indenfor 10 dage. Konferer evt. med specialafdeling.
  • Patient med svær komorbiditet, hvor behandlingen skønnes med mindre gavn og med øget risiko, fx hos dement patient.

Særlige tilfælde

Gravide: Kan behandles. Actilyse passerer ikke placenta.

Børn/unge: Kan behandles – samme dosis som voksne (men mindre virksomt – overvej alternativt EVT).

Afbrydelse af Actilyse® infusion

  • Bradykardi, svær hovedpine, akut hypotension, kvalme/opkast, allergisk reaktion
  • Forværring af neurologiske symptomer

Der foretages akut CT-cerebrum på mistanke om ICH.

Monitorering efter Trombolyse

Intensiv monitorering de første 6 timer på apopleksiafsnit eller intensiv afdeling. Blodtrykket 24 timer efter trombolyse bør holdes under 185/110mmHg.

Komplikationer til Actilyse®/trombolyse

  • 1-2 % risiko for symptomatisk intrakraniel blødning. Heraf har halvdelen en dødelig udgang.
  • Blødning fra andre organsystemer kan optræde.
  • 1-5 % udvikler en anafylaktisk reaktion/angioødem (ofte patienter i ACE-hæmmerbehandling) Behandles med i.v. Clemastin 2 mg og iv Solu-medrol 40 mg. Observeres mhp. på evt. intubation.

3) Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke

a) Endovaskulær behandling < 6 timer fra symptomdebut:

  • NIHSS ≥ 6, pre-morbid mRS 0-2
  • CT/MR med angiografi, der viser ICA eller M1 okklusion og infarkt mindre end 1/3 af media gebet (ASPECTS≥6)
  • Alle patienter, der opfylder trombolysekriterier, skal have trombolyse.
  • Man venter ikke på effekt af trombolysen før overflytning til EVT center (”drip-and-ship”) eller transport til angio stuen. EVT behandling er også efter trombolysestart kritisk tidsafhængig og alle forsinkende led inden transport til EVT center bør minimeres, evt ved monitorering af Door-In-Door-Out (DIDO) (ankomst/afgang fra trombolysecenter)
  • EVT-behandling kan medføre ambulancetransport over længere afstande, hvor der lokalt må laves instrukser for transportberedskab.
  • Effekten af behandling af patienter med storkarsokklusion og få kliniske symptomer er ukendt.
  • Effekten af behandling af patienter med M2 okklusion, a. basilaris okklusion, a. cerebri posterior okklusion og a. cerebri anterior okklusion er ukendt, men kan tilbydes udfra en konkret vurdering.
  • Blodtrykket 24 timer efter EVT bør holdes under 185/110mmHg

b) Endovaskulær behandling 6 til 24 timer efter symptomdebut/sidst set rask:

Patienter med mistænkt storkarsokklusion, der opfylder de kliniske kriterier, i tidsvinduet 6-24 timer skal hurtigst muligt (kørsel A), efter forudgående konference, transporteres til nærmeste center (trombolyse/EVT center), der akut kan udrede og udvælge patienter, der er kandidater til EVT behandling. Tiden fra symptomdebut til endelig reperfusion er afgørende for outcome, hvorfor der lokalt må udarbejdes retningslinjer for visitation og transport, der sikrer optimale og accelererede patientforløb

Ud fra nedenstående kriterier vurderes det, om patienten er kandidat til EVT behandling i tidsvinduet 6-24 timer fra symptomdebut/sidst set rask.

Mekanisk trombektomi anbefales til patienter med storkarsokklusion, der opfylder nedenstående kriterier:

  • NIHSS ≥ 6, pre-morbid mRS 0-2
  • CT/MR med angiografi, der viser ICA eller M1 okklusion.
  • Iskæmisk kerne < 70 mL (vurderet på CT-perfusion eller MR-DWI)* beregnet manuelt (ABC/2) eller via automatisk software.
  • Clinical-core mismatch: kliniske symptomer overstiger det forventede ud fra størrelsen af den iskæmiske kerne.
  • Endelig beslutning om EVT behandling beror på en individuel vurdering af de tilgængelige informationer for den enkelte patient.
  • Blodtrykket 24 timer efter EVT bør holdes under 185/110mmHg

*I nødstilfælde: CT-cerebrum med ASPECTS ≥ 7 og tilstedeværelsen af ipsilaterale kollateraler.

Ved storkarsokklusion i posterior gebetet (a. basilaris og a. vertebralis) kan der overvejes intervention ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention) helst forudgået af DWI-MR.

4) Almindelig akut behandling og udredning af AIS – (ikke trombolyse/EVT)

Akut Iskæmisk stroke/TCI – Akut udredning og Behandling

Patienter med mistænkt AIS/TCI indlægges på et apopleksiafsnit.

  1. Almindelig akut medicinsk og neurologisk vurdering
  2. Blodprøver og EKG
  3. CT/MR-Cerebrum anbefales før trombocythæmmende behandling for at udelukke ICH.
  4. Udeluk stroke ”mimics”
  5. Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg <24 timer fra symptomdebut (hurtigst muligt efter CT/MR) efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling. Varig forebyggende behandling er enten clopidogrel 75 mg dagligt (forudgået af loadning med 300 mg) eller ASA 50-75 mg kombineret med Persantin R 200 mg x 2 dagligt (sideordnet). Alternativt ASA 75 mg. Den videre blodfortyndende behandling målrettes efter at AIS/TCI ætiologi er bestemt. Dobbelt pladehæmmende behandling kan gives kortvarigt ved høj recidiv-tromboembolisk risiko.
  6. Systematisk observation af vitalparametre og neurologisk score første 24 timer
  7. Ætiologisk udredning og specifik antitrombotisk/antikoagulations behandling (link til sekundær forebyggelse)

Særlig observation og behandling

Progredierende apopleksi/stroke

  • CT/MR gentages, og der undersøges for mulige årsager såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (obs hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber og infektioner. Endvidere bør det vurderes om symptomerne kan skyldes cerebral hypoperfusion pga præ- eller intracerebral storkarsokklusion.

Malignt media infarkt/Cerebralt ødem

  • Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau.
  • Hemikraniektomi og duraplastik bør overvejes ved patienter <60 år.

Cerebellart infarkt

  • Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes hos patienter uanset alder med fald i bevidsthedsniveau og/eller progredierende kranienerveudfald som tegn på hjernestammepåvirkning.

Referenceliste


Senest revideret d. 19.03.2018
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen og Helle Iversen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C