Myasthenia Gravis – diagnosticering

Strategidokument: Diagnosticering af Myasthenia gravis, inklusive Lambert Eaton Myastent syndrom (LEMS).

Formål

Klassifikation og diagnostik af myasthenia gravis og LEMS.

Definition
Antistofmedieret autoimmun sygdom rettet imod transmembranale proteiner ved den neuromuskulære synapse.

Inddeling, antistoffer

  • Myasthenia gravis.
    • AChRs: Acetylcholin receptor antistoffer.
    • MuSK: Muskel specifikke kinaser.
    • Øvrige: Low-density lipoprotein receptor-relateret protein 4 (LRP4), titin og ryanodin.
  • LEMS (Lambert Eaton Myastent syndrom.
    • VGCCs: Spændingsafhængige calciumkanaler.
  • Kongenit myastenit syndrom.
    • CMS: kongenitte myastene syndromer med præsynaptiske defekter.

LEMS

Ses som myasteni-lignende syndrom hos patienter med malign lidelse eller bindevævssygdom, oftest småcellet lungecancer (42 %), andre karcinomer, sarkomer (5 %). LEMS kan ses ved andre sygdomme: perniciøs anæmi, Mb Sjøgren, juvenil diabetes mellitus og cøliaki. I halvdelen af tilfældene ingen ledsagende eller underliggende comorbiditet.

Myasthenia gravis (MG)1

Autoimmun lidelse med IgG antistoffer mod acetylcholinreceptorer i den postsynaptiske membran. 80 % har abnormiteter i thymus, heraf ca. 15 % i form af thymom. Er ikke arvelig; men øget forekomst kan ses ved visse HLA undertyper (HLA-A1, HLA-B8 og HLA-DR3).

Inddeling

  1. Okulær MG.
  2. Generaliseret MG.
    1. Mild, god effekt af medicin, ingen eller langsom progression og ingen myastene kriser.
    2. Moderat, svær affektion af bulbære og skeletale muskler og dårligere effekt af medicinsk behandling, men ingen myastene kriser.
  3. Svær generaliseret MG.
  4. Myasten krise (Hurtig progression, svære symptomer inkl. respirationspåvirkning, oftest udløst af infektion, kirurgisk indgreb, graviditet eller manglende effekt af medicinsk behandling. Respiratorbehandling nødvendig).

Yderligere klassifikation efter MGFA-Klassifikation af MG2. MGFA- klasse I dækker over okulær MG, mens MGFA-klasse II-V dækker over generaliseret MG i forskellig sværhedsgrad.

Forekomst1,3-5
Prævalens 13-15 pr 100.000, ca. 800 i DK. Optræder i alle aldersgrupper. I yngre aldersgrupper, overvægt af kvinder (3:1). I ældre aldersgrupper (>50 år) er der ingen sikker kønsforskel.

Diagnostik

  • Antistof-undersøgelse
    Acetylcholinreceptor antistof: Ved generaliseret myasteni er prøven positiv hos 85 %. Ved ren okulær affektion er prøven positiv hos ca. 50 %.
    Anti-MuSK optræder kun hos 2-3 % af alle myasteni-patienter og kun ved manglende acetylcholinreceptor antistof. Klinisk ses typisk svære bulbære udfald med tungeatrofi. Der er dårligt behandlingsrespons af Mestinon.
  • Øvrig biokemi
    Som standard tages hæmoglobin, sedimentationsreaktion, thyroidea-screening (T3, T4 og TSH), kreatininkinase og IgM-rheumafaktor.
  • Neurofysiologi
    Hvis acetylcholinreceptor antistof analysen er negativ, udføres elektrofysiologisk undersøgelse af den neuromuskulære transmission. Der ses dekrement af amplitude af EMG ved repetitiv nervestimulation (RNS) og øget jitter ved single fiber EMG (SF-EMG).
  • Tensilontest
    Tensilontest (tensilon: edrophonium chlorid kolinesterase-hæmmer) kan udføres hos antistofnegative patienter og specielt ved mistænkt sværere myasteni mhp hurtig opstart af behandling. Effekten ses efter 30-60 sekunder. TIlrådes undersøgt sv.t. mest udtalte deficit,(tid indtil fremkomst af ptose ved opadblik, antal hovedløft, strakt arm test på tid., eller maksimal kraft (MRC-skala))
    ).Procedure: I.v. adgang etableres, Atropin til injektion og en Rubensballon på stuen.Giv 0,2 ml (= 2 mg) som testdosis (hos voksen person). Såfremt der ikke er bivirkninger gives resterende 0,8 ml (= 8 mg). Ved bivirkninger (se nedenfor) gives 0,5 mg (= 0,5 ml) til 1,0 mg atropin.Tensilontest udføres af læge og sygeplejerske med injektion af placebo og tensilon. Der skal være mindst 10 min. imellem hver injektion eller indtil virkning er svundet. Lægen og patienten er blindede.Kontraindikationer: Allergi overfor kolinesterase-hæmmere, allergi over for sulfit-holdige produkter, kendt graviditet/laktation, relative kontraindikationer: kendt hjerterytmeforstyrrelse, betydelig asthma bronchiale.Kendte bivirkninger:
    Øjne: Tåreflåd, pupil konstriktion, akkomodationsspasmer, dobbeltsyn, konjunktival injektion. CNS: Kramper, dysartri, dysfoni, dysfagi. Lunge/hjerte: Trakealt og bronkialt sekret, larynxspasmer, nedsat pumpefunktion, nedsat BT, hjerte-arytmier (mest bradykardi), GI/UG: Øget spytproduktion, kvalme, opkastninger, urolig tarmperistaltik, abdominale kramper, øget vandladningsfrekvens, inkontinens.
    Bevægeapparat/UD: Svaghed og fascikulationer i skeletmuskler, profust svedudbrud.
  • Istest
    I stedet for tensilontest kan istesten anvendes ved okulære symptomer. Is placeres i en engangshandske på øvre øjenlåg i 2 minutter. Ved MG ses en forbigående bedring af ptosen efter afkøling. Istesten kan anvendes f.eks ved kontratindikation til Tensilon.
  • CT af thorax mhp. thymon/thymushyperplasi.

Behandling
Se behandlingsinstruks.


Referencer

  1. Klinisk Instruks: ”Retningslinjer for Myastenibehandlingen i Danmark 2011” Udarbejdet af national neuromuskulær specialistgruppe i 2011.
  2. Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology. Jul 12 2000;55(1):16-23

Senest revideret d. 11.11.2016
Forfattere: Lotte Vinge og Johannes Klitgaard Jakobsen
Referenter: Henning Andersen og Julie Schjødtz Hansen
Godkender: Thomas Harbo, redaktionsgruppe G


Keywords: Myasthenia Gravis, MG, Myasten krise, Respirations insufficiens, Lamber Eaton, LEMS, Myastnet syndrom, Acethylcholin receptor antistoffer, AChR, diplopi, ptose, tensilon, neuromuskulær transmission, thymon, thymushyperplasi, MuSK, Mestinon.