NMDAR og LGI1 encephalitis

 Strategidokument


Formål:
At beskrive det kliniske og parakliniske billede ved de hyppigste autoimmune encefalitter.
For generelt udredning og behandling af autoimmun encefalitis henvises til: Udredning og behandling af autoimmun encefalitis.

Forkortelser:
FBDS – Faciobrachiale dystone anfald
HSV – Herpes simplex virus
LGI-1 – Leucine-rich glioma inactivated 1
NMDAR – Anti-N-Methyl-D-Aspartate receptor
SIADH – Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
VGKC – Voltage gated potassium channel

Primær NMDA-receptor encefalitis:
Karakteristisk sygdomsbillede.
Rammer hyppigst børn og yngre kvinder (medianalder 21 år).

Klinisk billede:
Prodromal fase: (70%): Hovedpine, feber, kvalme, opkast, diarre og øvre luftvejssymptomer.
Psykiatriske symptomer: Efter få dage (<2 uger) angst, søvnbesvær, paranoide eller grandiøse vrangforestillinger, mani og derefter udvikles hos de fleste hukommelsesbevær.  Ofte progredierende disintegration af sprogfunktionen fra nedsat verbalt output over ekkolali (ofte med ekkopraksi) til mutisme.
Neurologiske symptomer: Nedsat reaktion på stimuli vekslende mellem agitation og katatoni, og senere kan tilkomme bevægeforstyrrelser og autonom dysfunktion. Bevægeforstyrrelserne har ofte karakter af oro-linguo-faciale dyskinesier, men kan også involvere ekstremiteterne med dystoni, rigiditet og kan udvikle sig til oculogyrisk krise og opistotonus.
De autonome manifestationer er ofte hypertermi, taky- og bradykardi, hyper- og hypotension, hypersalivation, urininkontinens og erektil dysfunktion. Tilstanden kan udvikle sig til en komatøs tilstand med centralt betinget hypoventilation, som ofte kræver respiratorbehandling og i denne del af sygdomsforløbet ses hyppigt dissociative symptomer, hvor patienten f.eks kan yde modstand mod passiv øjenåbning. Dette må ikke forveksles med en funktionel tilstand.
Epileptiske anfald kan forekomme i alle stadier af sygdommen. Anfaldene kan være simple motoriske, komplekse partielle anfald eller debutere med status epilepticus. Tilstanden kan hos kvinder være associeret med ovarie teratom og hos mændene testis teratom. Hyppigheden afhænger af køn, alder og etnicitet.

Diagnose:
Sandsynlig NMDAR encefalitis:
Alle tre kriterier skal være opfyldt:

  1. Hurtigt indsættende (<3 mdr) symptomer med mindst 4 af følgende 6 kernesymptomer:
    i. Abnorm (psykiatrisk) adfærd eller kognitiv dysfunktion
    ii. Dysfunktion af tale (talepres, nedsat verbalt output, mutisme)
    iii. Epileptiske anfald
    iv. Bevægeforstyrrelser, dyskinesi, eller rigiditet/abnorm posture
    v. Nedsat bevidsthed
    vi. Autonon dysfunktion eller central hypoventilation
  2. Mindst et af følgende parakliniske fund
    i. EEG (fokal eller diffus lavfrekvent aktivitet, disorganisering eller epileptisk aktivitet eller Extreme Delta Brush
    ii. CSV pleocytose eller oligoklonale bånd
  3. Udelukkelse af andre sandsynlige årsager.

Diagnosen kan også stilles ved fund af tre af ovenstående gruppe af symptomer, hvis der samtidig påvises teratom.

Sikker NMDAR encefalitis:
Diagnosen kan stilles ved fund af 1 eller mere af 6 symptomgrupper og samtidig fund af anti-NMDA IgG i CSV

Specielle parakliniske forhold:
MR skanning er normal hos op mod 1/3.
EEG kan (ofte i koma stadiet) vise ”Extreme delta brush”. Dette anses for patognomisk for NMDAR encefalitis
Påvisning af anti-NMDA IgA og/eller IgM i serum kan ikke sikkert associeret med NMDAR encefalitis.
I modsætning til andre autoimmune encefalitter kan (men behøver ikke) en kraftig CSF pleocytose forekomme (>100 celler).

Sekundær NMDA-receptor encefalitis:
Der kan påvises anti-NMDAR IgG antistoffer få måneder efter en infektiøs encefalitis (typisk efter en herpes encefalitis).
Patienterne mistænkes ofte for relaps af infektiøs encefalit, men er per definition HSV PCR negative.
Hos voksne er debut ofte med andre og nye symptomer såsom konfusion, epilepsi og kognitiv dysfunktion, uden at der kan påvises re-infektion (PCR for HSV negativ). Hos børn ses ofte choreoathetose.
Dette syndrom er anderledes end den primære NMDA receptor encefalitis, men det responderer på immunsuppressiv behandling.

Anti-LGI-1 (tidligere betegnet Anti-”VGKC” encefalitis)
LGI-1 encefalitis rammer hyppigst midaldrende og ældre personer (>40 år). Mænd:kvinde ratio 2:1.

Kliniske billede:
Limbisk encefalitis (se generelt om autoimmun encefalitis), med konfusion, konfabulation og hukommelsesproblemer samt epileptiske anfald.
En mindre gruppe af patienterne udvikler hallucinationer, forstyrret søvnrytme og autonom dysregulation, herunder kardielle overledningsforstyrrelser (AV-blok).
Der er beskrevet et semiologisk nær patognomonisk anfaldsbillede kaldet facio-brachiale dystone anfald (FBDS). Det drejer sig om meget kortvarige stereotype dystone (toniske) trækninger i typisk ansigt og ipsilaterale arm, men kan ses kun at afficere ansigt, arm eller ben. Disse anfald er ofte svære at behandle med antiepileptisk medicin, men responderer på immunsuppressiv behandling.
FBDS opstår ofte som et isoleret fænomen flere uger før, patienten udvikler andre symptomer på anti-LGI-1 encefalitis.

Specielle parakliniske forhold:
Ca. 60% har en behandlingsrefraktær hyponatriæmi, som formodes at skyldes SIADH. Hyponatræmien kan bruges til monitorering af behandlingsrespons, f.eks. i det ambulante/post-stationære forløb.

 


Senest revideret:13. marts 2017
Forfattere: Morten Blaabjerg, Camilla Mærsk-Møller og Mette Lindelof
Referenter: Daniel Kondziella og Zsolt Illes
Godkendt af: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B