Om intracerebral hæmorhagi (ICH)

Strategidokument

Forkortelser:
GCS: Glasgow Coma Score
ICH: Intracerebral Hæmorhagi
NOAK: Non-vitamin K Oral Antikoagulant
PCC: Prothrombin Complex Concentrate
SWI: Susceptibility Weighted Imaging
VKA: Vitamin K antagonister

Spontan intracerebal blødning (ICH)    

Forekomst og prognose:
ICH er en spontant opstået akut blødning i hjernevævet. I Danmark behandles ca. 1.500 patienter med ICH om året, hvilket svarer til 10- 15 % af alle apopleksier. Patienterne bør monitoreres og indlægges på en afdeling, der kan tilbyde tværfaglig apopleksi-behandling.
ICH er forbundet med den dårligste prognose af alle apopleksier med en mortalitet opgjort til ca. 40 % efter en måned og 54 % efter et år. Størrelsen af hæmatomet er meget afgørende for prognosen, idet patienter med hæmatomstørrelse som en bortennisbold (25 ml) mest sandsynligt overlever, mens patienter med hæmatomstørrelse som en golfbold (50 ml) mest sandsynligt dør. Inden for det første døgn ekspanderer det intracerebrale hæmatom hos op til 70 %, formentlig på grund af pågående blødning. Denne tendens til hæmatomekspansion er hyppigere og voldsommere ved stort hæmatomvolumen, højt blodtryk og forudgående antikoagulansbehandling. Kun 25% af overlevende er fuldt selvhjulpne efter 3 mdr. Mere end 20% af ICH patienter falder ≥2 point i GCS præhospitalt. Blandt patienter, der akut (de første 24 timer) eller subakut (dag 2-7) forværres neurologisk (≥2 GCS-point) er 1års overlevelsen under 40%.
Symptomer og kliniske fund:
Akut indsættende fokale neurologiske symptomer. Det kliniske billede ved iskæmisk apopleksi og ICH kan ikke skelnes, men følgende yderligere fund ses typisk ved ICH eller svær iskæmisk apopleksi:
• Svær arteriel hypertension (Systolisk BT> 220 mmHg)
• Kvalme og opkastninger
• Hovedpine
• Bevidsthedspåvirkning
• Progression over minutter til timer

Patofysiologi og risikofaktorer:
Primær ICH udgør ca. 85 % af tilfældene og er oftest associeret med småkarssygdom relateret til hypertension eller cerebral amyloid angiopati, som ofte er tilstede ved lobære blødninger. Med aftagende hyppighed er blødningerne oftest lokaliseret til putamen og capsula interna; den hvide substans i frontal-, parietal- og temporallapperne; thalamus; cerebellum og pons. Risikoen for primær ICH er svagt associeret med lavt cholesterolniveau for begge køn, specielt meget hos ældre.
Sekundær ICH udgør ca. 15 % af tilfældene, og omfatter
• Hæmoragisk iskæmisk infarkt
• Koagulopati – AK-behandling, trombocythæmmer behandling, medfødte eller erhvervede
koagulationsdefekter.
• Primær eller sekundær hjernetumor
• Vaskulære malformationer – aneurismer, atreriovenøse malformationer, kavernøse angiomer, og
moyamoya syndrom
• Anden karsygdom; vaskulitis, dissektion, CADASIL.
• Sinus venetrombose, oftest staseblødninger

Udredning:
CT skanning har visse fordele frem for MR i form af større tilgængelighed og færre kontraindikationer, hvilket er at foretrække i den akutte situation. Suppleres den indledende CT-skanning med CT-angiografi kan der hos 30 – 40 % afsløres pågående blødning og blødningskilde med såkaldt ”spot-sign” eller post-kontrast ekstravasation ved en 3 minutters sekvens. MR sekvenser som T2*/gradient echo samt Susceptibility Weighted Imaging (SWI) er velegnede til at påvise hæmosiderin aflejringer samt underliggende vaskulær ætiologi som arteriovenøse malformationer, cerebral amyloid angiopati, kavernomer mm. SWI kan skelne blod fra kalk. Jo kortere tid, der går fra første symptom til første scanning, des større er sandsynligheden for at efterfølgende scanninger vil påvise vækst af hæmatomet.
Størrelsen af hæmatomet kan beregnes med ABC/2 reglen (volumen for et elipsoid): A: diameter bredeste sted, B: diameter bredeste sted vinkelret på A, C: højden af hæmatomet (f.eks. 14 skiver á 0,5cm = 7cm). Ved uregelmæssige hæmatomer for eksempel ved VKA-blødninger anbefales ABC/3, da volumen ellers overestimeres.
Der tages ved indlæggelsen akutte blodprøver, herunder INR, så eventuelt underliggende koagulopati påvises. Ved anvendelse af NOAK foreligger endnu ikke generelt tilgængelige og pålidelige analyser og man vil ofte være afhængig af anamnese samt viden om plasmahalveringstider og nyrefunktion. Der der dog tiltagende mulighed for at få udført bestemmelse af plasma koncentration af NOAC.

Sekundær årsag til ICH:
Sekundær årsag til ICH skal mistænkes, hvis der forud for blødningen har været hovedpine eller fokale neurologiske symptomer. Derudover kan der radiologisk rejses mistanke ved
• Yngre alder
• Tilstedeværelse af blødning i subarachnoidal rummet
• Usædvanlig form af hæmatomet (ikke rund eller oval)
• Ødem ude af proportion med det forventede jævnfør tidspunkt for og størrelse af blødningen
• Atypisk lokalisation af blødning (udenfor basalganglier, thalamus og pons)
• Tilstedeværelse af andre patologiske strukturer i hjernen.
I de tilfælde tilrådes yderligere subakut udredning med primær CT/MR, sekundært digital subtraktionsangiografi

 

 Behandling: Se instruks-dokumentet

 


Senest revideret d. 15.02.2018
Forfattere:  Christian Ovesen , Agneta Snoer 
Referenter: Hanne Christensen, Claus Z. Simonsen
Tidligere forfattere: Karsten Overgaard

Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C

 


Keywords: Primære og sekundære årsager, CADASIL, småkarssygdom, revertering koagulopati