Om iskæmisk apopleksi

Strategidokument

Forkortelser

ABC Airway, Breathing, Circulation
AIS Akut Iskæmisk Stroke
ASD Atrie-Septum Defekt
DAP Dansk Apopleksiregister
DWI Diffusion Weighted Imaging
EVT Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi
IA Intra-arteriel
ICA Internal Carotid Artery (carotis interna)
INR International Normalized Ratio
MCA Middle cerebral artery (a. cerebri media)
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
mRS modified Rankin Scale
NNT Number Needed to Treat
PFO Persisterende Foramen Ovale
RCT Randomiserede kontrollerede studier
TCI Transitorisk Cerebral Iskæmi

Definition

  • Akut iskæmisk stroke (AIS)
    Pludselig debut af fokalt symptom fra centralnervesystemet af formodet iskæmisk vaskulær genese med en varighed over 24 timer.

  • Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI)
    Pludselig debut af fokalt symptom fra centralnervesystemet af formodet iskæmisk vaskulær genese med fuld remission af symptomer indenfor 24 timer

Forekomst og prognose
Hvert år rammes ca. 12.000 danskere af stroke hvoraf 85% udgøres af AIS og 30-40.000 lever med følger efter AIS. Incidensen er stigende med alderen og 90% af AIS patienter er over 60 år. Median alder er 75 år. Halvdelen har blivende følgesymptomer, f.eks. parese eller afasi hvoraf 50% er så invalideret, at der er brug for hjælp eller pleje i dagligdagen. Herudover oplever en betydelig andel andre følger, eksempelvis epilepsi, træthed, smerte og depression. Den første måned efter AIS er mortaliteten 10-15%.

Symptomer og kliniske fund
Akut indsættende fokal neurologisk symptom. Det kliniske billede ved AIS og ICH kan ikke skelnes.

Patofysiologi og risikofaktorer
AIS/TCI kan optræde i alle aldersgrupper. Ætiologien vil oftest være atherosklerose, tromboemboli, småkarssygdom eller andre og mere sjældne årsager hos børn og yngre voksne. AIS/TCI skyldes nedsat arteriel blodforsyning til et område af hjernen og inddeles efter følgende årsagsklassifikation:

  • Storkarssygdom:
    Trombose/stenose >50% i præ- eller intracerebrale kar, arterie-til-arterie emboli.

  • Kardioembolisk:
    Atrieflimren/flagren, nyligt hjerteinfarkt, aneurisme, mekanisk hjerteklap, kardiomyopati, bakteriel endocarditis og højre-venstre shunt, atrieseptum defekt (ASD), persisterende foramen ovale (PFO).

  • Småkarssygom:
    Trombotisk okklusion af hjernens små kar (lakunært infarkt pga. eks hypertension, diabetes) ofte med kroniske forandring (”silent” infarkter, leukoaraiose eller atrofi).

  • Andre årsager:
    Kardissektion, hyperkoagulation, andre sjældne årsager

  • Kryptogent stroke:
    Årsagen ukendt/usikker

Kombinationer af årsager kan forekomme (fx ICA stenose og AFLI). Behandlingen er kritisk tidsafhængig idet infarktkernen ekspanderer over tid på bekostning af den iskæmiske penumbra (vitalt hjernevæv med midlertidigt funktionstab pga. kritisk lav blodforsyning). Behandlingen skal startes så tidligt som muligt for at genetablere blodforsyningen og redde det vitale hjernevæv i den iskæmiske penumbra. Hermed standses progression af neurondød og patientens efterfølgende funktionstab minimeres. For hver 30 minutters forsinkelse af reperfusionsbehandling falder sandsynligheden for efterfølgende at have en funktion uafhængig af andre med 12%.

Risikofaktorer for AIS og TCI omfatter blandt andet arteriel hypertension, alder, mandligt køn, rygning, diabetes mellitus, overvægt, hyperkolesterolæmi, fysisk inaktivitet, alkohol overforbrug, perifer arteriel sygdom, iskæmisk hjertesygdom, tidligere AIS/TCI samt genetiske og inflammatoriske protrombotiske tilstande.

Organisering
Indlæggelse hurtigst muligt efter symptomdebut i et apopleksiafsnit sikrer hurtig udredning og behandling. Herved reduceres mortalitet, funktionstab og medicinske komplikationer. For at kvalitetssikre behandlingen skal apopleksiafsnittet registrere data i Dansk Apopleksiregister (DAP).

Lokale instrukser mellem apopleksiafsnit, trombolysecenter, EVT center og præhospitalet er nødvendige for at sikre optimale patientforløb.

Udredning
Korrekt diagnosticering er en udfordring og sikker diagnostik er størst på specialafdelinger.
Udredning baseres på anamnese, risikofaktorer, kliniske symptomer og objektive fund i overensstemmelse med skanning, hvorefter den mest sandsynlige årsag bestemmes.

Ætiologisk udredning er essentiel og har betydning for valg af behandling. Det anbefales, at der foretages CT/MR scanning før behandling startes for at skelne imellem AIS og ICH. MR-cerebrum (med DWI sekvens) er en fordel ved lette symptomer og atypiske symptomer, samt mistanke om AIS i fossa posterior. Ultralyd af halskar, blodprøver og EKG. Ved mistanke om kardiel embolikilde anbefales minimum 72 timers hjerterytme evaluering (telemetri/R-test/Holter-monitorering). Yngre patienter med få vaskulære risikofaktorer bør som udgangspunkt tilbydes kardiologisk udredning. For kardiologisk udredningsalogoritme ved for formodet emboli fra hjertet henvises til:

http://nbv.cardio.dk/kardiel-tromboemboli

AIS/TCI er kliniske diagnoser og der skal være overensstemmelse mellem klinik og billeder.

Hyppige strokesyndromer

Anterior (carotis) gebet Posterior (vertebro-basilaris) gebet
Hemiparese (ben > arm) (k)
Hemisensoriske udfald (ben) (k)
Mentale forstyrrelser (bla. aspontanitet)
Primitive reflekser (k)
Apraksi (k)
Urin inkontiens
a. cerebri anterior Vertigo
Kranienerveudfald (i)
Hemiparese (k)
Tetraparese
Ataksi
Horners syndrome (i)
Dysartri og dysfagi
Bevidsthedspåvirkning/coma/”locked-in”
Kortikal blindhed
Hallucinationer
a. vertebralis/basilaris
Hemiparese (k) (arm + ansigt > ben),
Hemisensorisk udfald (k)
Afasi (dom)
Apraksi og gnostiske vanskeligheder (dom)
Neglect og visiospatiale forstyrrelser (non-dom)
Dysartri
Homonymous hemianopsi (k),
Blikparese (k) evt hoved-øjendrejning (i)
a. cerebri media Hemiparese (k)
Hemisensoriske udfald (k)
Hemiballisme
Hemiataksi (k)
Oculomotorius parese (i)
Homonym hemianopsi (k)
Aleksi uden agrafi og (dom)
Visiospatiale forstyrrelser (non-dom)
Homonymous hemianopsi (k)
Kortikal blindhed
a. cerebri posterior
Monookulært synstab (i) a. ophthalmica    

Forkortelser: k = kontralateral, i = ipsilateral, dom = dominante hemisfære, non-dom = non dominante hemisfære

Visse tilstande kan udvise symptomer der kan forveksles med AIS/TCI:

  • Krampeanfald
  • Migræne med aura
  • CNS Tumor
  • Hypoglykæmi
  • Attack ved multiple sclerose
  • CNS abscess
  • Hypertensiv encephalopati
  • Non-organisk (somatisering)
  • Lægemiddelforgiftning

Intravenøs trombolyse behandling
Intravenøs trombolyse behandling er centraliseret til trombolysecentre (Bispebjerg, Rigshospitalet/ Glostrup, Roskilde, Odense, Sønderborg, Esbjerg, Kolding, Århus, Holstebro og Ålborg, Bornholm og Færøerne har telemedicinsk samarbejde med Bispebjerg/Rigshospitalet). Kandidater til intravenøs behandling modtages af et trænet tværfagligt team og modtager en målrettet hyperakut klinisk og paraklinisk vurdering. Der foretages CT/MR 24 timer efter intravenøs trombolyse behandling for at udelukke blødning og herefter opstart af profylaktisk blodfortyndende behandling.
Trombolysebehandling øger fibrinolysen og dermed opløsning af blodproppen, hvorved blodforsyningen til hjernevævet genetableres. Den intravenøse behandling skal ske hurtigst muligt og senest 4,5 time fra symptomdebut. ”Time is Brain” hvorfor alle forsinkende led inden opstart af behandling bør minimeres. Dør til nål tiden bør reduceres mest muligt, under samtidig hensyntagen til patientens sikkerhed. Indikation for trombolysebehandling er en individuel vurdering af behandlingsgevinst kontra risiko på baggrund af de oplysninger som foreligger ved den hyperakutte vurdering. Perfusions scanning og/eller angiografi kan give supplerende oplysninger i udvalgte tilfælde og danne grundlag for valg af behandling. Angiografi anbefales ved trombolysevurdering, særligt hvor klinik er forenelig med et muligt EVT behandlingstilbud.

Der henvises i øvrigt til iskæmisk apopleksi – akut behandling og udredning

Endovaskulær behandling (EVT)
Endovaskulær behandling/mekanisk trombektomi (EVT) og intra-arteriel trombolyse er centraliseret til 4 centre i DK (Rigshospitalet, Odense, Aarhus og Aalborg).

Endovaskulær behandling <6 timer fra symptomdebut:

EVT af storkarsokklusion (ICA eller M1) uden store iskæmiske forandringer er mere effektivt end intravenøs trombolyse behandling alene, og samtidig et behandlingsalternativ ved kontraindikationer til intravenøs trombolyse behandling (f.eks. AK behandling eller nylig operation). EVT behandling bør gennemføres uden tidsforsinkelse og patienten kan overføres som ”drip-and-ship”, dvs. transport og samtidig intravenøs trombolyse. Storkarsokklusion i forreste gebet kan overflyttes uden lægeledsagelse med infusion af actilyse hvis vurderet respirations- og kredsløbsstabil. Okklusion i bagre gebet skal overflyttes i intubationsberedskab.

Endovaskulær behandling 6 til 24 timer efter symptomdebut/sidst set rask:

To randomisede kliniske studier har vist overbevisende resultater ved EVT af ICA eller M1 okklusion henholdsvis 6-24 timer og 6-16 timer efter symptomdebut. Kriterierne for at deltage i de to studier var dog forskellige. I det ene studie (DAWN) blev patienterne selekteret ud fra alder, NIHSS og størrelsen af den iskæmiske kerne og i det andet studie (DEFUSE 3) ud fra forholdet mellem størrelsen af den iskæmiske kerne og den omkringliggende perfusionsdefekt. Effekten af behandlingen i de to studier var helt sammenlignelig og der blev ikke fundet tegn til aftagende behandlingseffekt med tiden. En lille infarktkerne er formentlig afgørende for et godt behandlingsresultat og i Danmark er der derfor enighed om en fælles operationel indikation for EVT fra 6-24 timer efter symptomdebut/sidst set rask:

1) Iskæmiske kerne (infarceret væv) <70 mL,

2) at sværhedsgraden af symptomerne overstiger det forventede ud fra størrelsen af den iskæmiske kerne (et såkaldt clinical-imaging mismatch) samt

3) at patienten var selvhjulpen i dagligdags gøremål forud for symptomerne, svarende til mRS 0-2, det vil sige at patienten skal selv kunne gå i bad og klare sig i hverdagen uden hjælp (Modified Rankin Scale skema: Akut iskæmisk apopleksi – akut udredning og behandling – appendix d)

(Det skal nævnes, at median infarkt størrelse i studierne var små. DAWN 8 ml og 75% var under 18 ml. I DEFUSE 3 en median på 10 ml og 75% var under 25 ml. Der var altså ikke mange patienter, med infarkter over 50 ml i disse studier.)

Patienter med mistænkt storkarsokklusion, der opfylder de kliniske kriterier, i tidsvinduet 6-24 timer skal hurtigst muligt (kørsel A), efter forudgående konference, transporteres til nærmeste center (trombolyse/EVT center), der akut kan udrede og udvælge patienter, der er kandidater til EVT behandling. Tiden fra symptomdebut til endelig reperfusion er afgørende for outcome, hvorfor der lokalt må udarbejdes retningslinjer for visitation og transport, der sikrer optimale og accelererede patientforløb

Ved storkarsokklusion i posterior gebetet (a. basilaris og a. vertebralis) kan der overvejes intervention ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention).

Der henvises i øvrigt til iskæmisk apopleksi – akut behandling og udredning

Øvrig behandling
Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg <24 timer fra symptomdebut (hurtigst muligt efter CT/MR) efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling. Varig forebyggende behandling er enten clopidogrel 75 mg dagligt (forudgået af loadning med 300 mg) eller ASA 50-75 mg kombineret med Persantin R 200 mg x 2 dagligt (sideordnet). Alternativt ASA 75 mg. Den videre blodfortyndende behandling målrettes efter at AIS/TCI ætiologi er bestemt. Dobbelt pladehæmmende behandling kan gives kortvarigt ved høj recidiv-tromboembolisk risiko.

Komplikationer til akut iskæmisk stroke

  • Progredierende apopleksi/malignt mediainfarkt/cerebralt ødem
    Omkring 15% af større arteria cerebri mediainfarkter bliver ”maligne” pga. ødemudvikling med tiltagende masseeffekt og forhøjet intrakranielt tryk. Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau og ubehandlet er mortaliteten omkring 80%. Hemikraniektomi og duraplastik hos patienter <60 år reducerer dødeligheden og handicap, uden samtidig betydende øgning af overlevende med de sværeste varige udfald. Kirurgi bør foretages tidligst muligt i den maligne fase og indenfor 72 timer, hvis der skal kunne forventes effekt.

Ved neurologisk forværring eller ophobede TCI-tilfælde bør CT/MR gentages, og der undersøges for mulige årsager, såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, anfald og infektioner. Immobiliserede patienter, er i høj risiko for venøs tromboemboli/lungeemboli, og bør opstartes i forebyggende behandling

  • Cerebellart infarkt
    Ved cerebellart infarkt kan tilstanden forværres inden for de første 2- 4 døgn pga. infarktødem med kompression af hjernestamme eller afklemning af 4. ventrikel med ledsagende hydrocephalus. Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes tidligst muligt ved faldende bevidsthed eller tegn på hjernestammeudfald.

Referencer


Senest revideret d. 19.03.2018
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen og Helle Iversen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C