Pædiatrisk MS – diagnostik og behandling

Instruks

Baggrund

Ca. 3% af danske MS patienter  har debut før det 18. leveår,  svarende til 0,8 nye tilfælde af pædiatrisk MS per 100.000 person-år og MS er meget sjældent hos børn under 12 år.

Børn med MS har altovervejende attakvis MS (97%) og oplever 2-3 gange hyppigere attakker end voksne tidligt i sygdomsforløbet. Ca. en tredjedel udvikler desuden betydelige kognitive deficit tidligt i sygdomsforløbet. Blivende motoriske deficit udvikles langsommere hos børn sammenlignet med voksne, men børnene når samme EDSS milepæle ved yngre alder end voksne. MRI T2 læsionsbyrden er højere hos børn med MS i forhold til voksne, hvilket understøtter opfattelsen, at MS hos børn generelt set har et mere inflammatorisk præg.

Pædiatrisk MS diagnosticeres og behandles overordnet set efter samme retningslinjer som voksne ned til og med 12-års alderen (McDonald, 2010), mens yngre børn diagnosticeres i henhold til særlige pædiatriske kriterier (Krupp, 2013). Der fordres særlig opmærksomhed i det diagnostiske arbejde og omhyggelig udelukkelse af relevante differentialdiagnoser. Af samme årsag anbefaler internationale retningslinjer, at børnene har en sikker MS diagnose inden immunmodulerende behandling påbegyndes. Der foreligger ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser af sygdomsmodificerende behandlingers effekt hos børn med MS.

Diagnostik:

  1. Diagnostiske kriterier (kan stilles på en af de følgende måder – kriterierne tager højde for øget hyppighed af ADEM hos børn):
  • To eller flere ikke-encefalopatiske, kliniske, demyeliniserende attakker, som optræder med mere end 30 dages mellemrum og involverer mere end et område af CNS
  • Et ikke-encefalopatisk MS attak ledsaget af MRI forandringer, opfyldende McDonald 2010 kriterier for DIS, og hvor en follow-up MRI viser mindst en ny opladende asymptomatisk læsion, eller en ikke-opladende læsion, opfyldende kriteriet for spredning i tid
  • Et ADEM attak som mindst tre måneder efterfølgende ledsages af et ikke-encefalopatisk attak, som opfylder McDonald 2010 kriterier for spredning i sted
  • Et første attak, som ikke opfylder kriterierne for ADEM, og som opfylder McDonald 2010 kriterier for både spredning i tid og sted (gælder børn ≥12 år)

 

  1. Klinisk præsentation

Gradvist udviklede symptomer, som varer over 24 timer, betegnes initialt som et klinisk isoleret syndrom (CIS). Disse kan være opticusneurit (22-36%), transversel myelit (19-24%), anden erhvervet monofokal demyelinisering (9-16%) og ADEM (2-28%).

Børn under 11 år debuterer oftere end ældre børn med polyfokale udfald, hjernestamme eller motoriske udfald.

  1. Fortolkning af kliniske og parakliniske fund
  • 21-46% af pædiatrisk CIS udvikler MS inden for de efterfølgende 5 år. Faktorer der øger risiko for MS er: hunkøn, alder≥12 år og påvisning af oligoklonale bånd. En normal MRI af cerebrum ved debutsymptomer i form af opticusneurit og transversel myelit medfører en meget lav risiko for senere udvikling af MS.
  • Oligoklonale bånd findes hos 60-91% af børn med MS, og 62% har forhøjet IgG index.
  • Ved applikation af McDonald 2010 kriterier ved pædiatrisk CIS er følgende vist for senere udvikling af MS: Sensitivitet (100%), specificitet (86%), positiv prædiktiv værdi (59%) og negativ prædiktiv værdi (100%). Ved eksklusion af børn under 12 år stiger den positive prædiktive værdi til 76%. MR medulla øger den positive prædiktive værdi med 10%
  1. Diagnostisk patientforløb

Den initiale udredning baserer sig på at udelukke differentialdiagnoser, hvorfor følgende undersøgelser kan anbefales:

  • Blodprøver: hæmoglobin, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, ASAT, basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, Na, K.
  • MR af neuroaksen, inklusiv kontrast
  • CSF: protein, glucose, hb, leukocytter, IgG-index, oligoklonale bånd
  • Øjenlæge (obs opticus neuritis)
  • VEP, SEP og MEP
  1. Red Flags
  • Alder under 12 år
  • Forsinket udvikling med efterfølgende progredierende neurologiske symptomer
  • CSF pleocytose over 50 (neuroinfektion må udelukkes)
  • Normal MR af cerebrum
  • Tilstedeværelse af aquaporin-4 antistoffer
  1. Differentialdiagnoser
  • Medfødte dysmyelinisende syndromer
  • Metaboliske sygdomme
  • Post-infektiøse cerebrale tilstande
  • Neuroinfektion, f.eks. neuroborreliose
  • Hjernetumorer

Behandling:

  1. Børnene starter 1. linje behandling med beta-Interferon når diagnosen er stillet. Ved sygdomsgennembrud skift til 2. linje behandling. Behandlingsskift følger sædvanligvis retningslinjer som for voksne, men må vurderes i hvert enkelt tilfælde, hvor bivirkninger, fordele og ulemper må opvejes.

Senest revideret d. 23.02.2017
Forfattere: Morten  Blinkenberg,  Magnus Boesen
Referenter: Thor Petersen,   Peter Born
Godkender:  Mads Ravnborg, formand for redaktionsgruppe B


Keywords: mulitple sclerose, dissemineret sklerose, demyeliniserende, inflammation, børn,