Paraneoplastiske syndromer: Diagnostik og behandling

Instruks


Formål:
At beskrive udredning og behandling af klassiske paraneoplastiske tilstande.

Baggrund:
Klassiske paraneoplastiske syndromer ses hos ca 1% af patienter med cancer. Patofysiologien er ofte neuronal degeneration medieret af cytotoksiske T-celler.
Påviste antistoffer anses som markører for underliggende cancer.

Syndromer:
Paraneoplastisk limbisk encefalitis (PLE)
Paraneoplastisk hjernestamme encefalit
Paraneoplastisk encefalomyelit
Subakut sensorisk neuropati/neuronopati (SSN)
Paraneoplastisk cerebellar degeneration (PCD)
Paraneoplastisk opsoklonus-myoklonus (POM)
Paraneoplastisk perifer nerve hypereksitabilitets syndrom (PNH).
Lambert Eatons myastene syndrom (LEMS)Udredning og behandling af er beskrevet under nBV for sygdomme i den neuromuskulære transmission.
(Myasteni – malignt tymom)

For klinisk præsentation og paraklinisk beskrivelse af paraneoplastiske syndromer henvises til “Parakliniske syndromer – oversigt”.

Udredning:
Cerebrospinalvæske (CSV) undersøgelse:
Der ses ofte en let monocytær pleocytose og let proteinforhøjelse. Der kan være oligoklonale bånd. Rutine CSV kan dog være normal.

Valg af antistof:
Patienterne kan have mere end et onconeuralt antistof, hvorfor det oftest vil være rationelt at teste hele pakken.
Enkelte antistoffer med overfladiske/synaptiske proteiner f.eks. anti-NMDA og anti-GABA kan være på paraneoplastisk basis, hvorfor det også bør overvejes at teste for disse (se autoimmun encefalitis), hvilket har behandlingsmæssig konsekvens.

Antistof: Underliggende cancer (de hyppigste er understreget)
Anti-Hu (ANNA-1) Småcellet lungecancer (SCLC), neuroblastom, prostatacancer
Anti-Yo (PCA1) Ovariecancer, brystcancer
Anti-CV2/CRMP5 SCLC eller thymom
Anti-Ma2 (Ta) Testikelcancer, lungecancer, brystcancer
Anti-Ri (ANNA-2) Brystcancer, SCLC, gynækologisk cancer
Anti-Amphiphycin Brystcancer, SCLC og overiecancer
Anti-Tr Hodgkins lymfom
Anti-GAD SCLC, lungecancer, thymus cancer, pancreascancer, renalcellecarcinom

MR-C skanning:
Der bør tages følgende sekvenser: T1, T1 med kontrast, T2, FLAIR, DWI og ADC.
Der ses forandringer som beskrevet under de enkelte syndromer.
Det skal bemærkes at MR skanningen kan være normal.

EEG:
EEG viser ved paraneoplastisk limbisk encefalit ofte iktal eller lavfrekvent aktivitet i temporalregionen uni- eller bilateralt.

Neurofysiologi:
EMG og ENG kan være indiceret ved mistanke om SSN og PNH (se ovenfor).

Udredning for paraneoplasi:
Typen af antistof er mere end det kliniske syndrom bestemmende for risiko og type af underliggende malignitet.

Mistanke om cancer Screeningsundersøgelse
SCLC CT thorax evt. efterfulgt af FDG-PET eller PET-CT
Thymom CT thorax evt. efterfulgt af FDG-PET eller PET-CT
Brystcancer Mammografi, hvis negativ FDG-PET
Ovarieteratom Transvaginal ultralyd of CT/MR af abdomen, hvis negativ CT thorax
Ovariecarcinom Transvaginal ultralyd og CA-125, efterfulgt af CT af pelvis og abdomen eller PET-CT
Testiscancer Ultralydskanning, beta-HCG og alfa-føtoprotein efterfulgt af CT af bækkenet. Hvis mikrocalcifikationer på ultralydskanning og alder under 50 år anbefales biopsi

Intet antistof, men klassisk paraneoplastisk syndrom klinisk:
Hvis man ikke finder onconeurale antistoffer hos en patient med klassisk paraneoplastisk syndrom
screenes efter den mest sandsynlige underliggende tumor (se ovenfor). Hvis denne screening er
negativ, anbefales helkrops FDG-PET.

Hvis der ikke kan påvises en underliggende cancer:
Hvis screeningen er negativ hos patienter med paraneoplastisk syndrom og onconeurale
antistoffer anbefales screeningsundersøgelse (se ovenfor) gentaget efter 3 måneder og som udgangspunkt herefter hver 6. måned i 4 år.

Andre relevante undersøgelser:
Hvis relevant bør det overvejes at udrede med hjerne FDG-PET, neuropsykologi, differential diagnostiske tests (f.eks. ANCA ved mistanke om vaskulitis, Udredning for HIV, syfilis, LDH ved mistanke om lymfom eller intravaskulært lymfom. TSH samt metaboliske tests).

Behandling:
Generelle overvejelser:
Vigtigste prognostiske faktor er opsporing og behandling af underliggende cancer; fjernelsen af svulsten, hvis muligt, er alfa og omega, idet den neurologiske prognose ellers plejer at være dårlig.

Der er ingen sikker evidens for behandling med plasmaferese eller immunglobulin, men dette bør overvejes, da der kan foreligge mere end et antistof.

Følgende algoritmer kan anvendes:
i)Terapeutisk plasmaferese (TPE 5-7 behandlinger over 10-14 dage) eller
ii)Intravenøs immunglobulin (2 g pr kilo fordelt på 5 dage),
– som kan kombineres med –
iii)Højdosis binyrebarkhormon (Methylprednisolon 1g iv i 5 dage) med peroral aftrapning.

Hvis ingen effekt heraf kan overvejes:
iiii) Intravenøs cyclophosphamid (750mg/m2) hver måned i 6 måneder.eller tabl cyclophosphamid (2-3 mg/kg/dag)


Senest revideret: 22. maj 2017
Forfattere: Morten Blaabjerg og Camilla Mærsk-Møller

Referenter: Daniel Kondziella og Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Jesper Gyllenborg, redaktionsgruppe E