Paraneoplastiske Syndromer: Oversigt

 Strategidokument


Formål:
At beskrive det kliniske og parakliniske billede ved klassiske paraneoplastiske syndromer.
Lambert Eatons Myastene syndrom er beskrevet under ”Neuromuskulære transmissionssygdomme”.
For beskrivelse af udredning og behandling henvises til ”Paraneoplastiske syndromer: Diagnostik og behandling”.

Forkortelser:
Paraneoplastisk limbisk encefalitis (PLE)
Subakut sensorisk neuropati (SSN)
Paraneoplastisk cerebellar degeneration (PCD)
Paraneoplastisk opsoklonus-myoklonus (-ataksi) (POM)
Paraneoplastisk perifer nerve hypereksitabilitets syndrom (PNH)
Cerebrospinalvæske: CSV
Små-cellet lungecancer: SCLC

Paraneoplastisk Limbisk Encefalitis (PLE)
Klinisk billede:  Subakut konfusion og hukommelsesproblemer.
Evt. psykotiske symptomer med hallucinationer, paranoia og angst.
Halvdelen har epileptiske anfald (temporallapsanfald).

CSV fund:  Pleocytose, proteinforhøjelse og/eller oligoklonale bånd.

Antistoffer:  De hyppigste er:

  • Anti-Hu: Pt. er ofte ældre end 40 år, det er ofte associeret med SCLC samt neuropati.
  • Anti-Ma2: Ofte yngre (<40 år), overvægt af mænd. Ofte diencefale/hjernestammesymptomer (kan ses som ”ægte” hjernestamme encefalit). MR skanning er ofte med forandringer i hypothalamus, basalganglier, thalamus og øvre
    del af hjernestammen.
  • Anti-CV2/CRMP5: Ofte associeret med thymom eller SCLC.
  • Anti-amphiphysin.

Cancer: SCLC (40%), testis cancer (20%), bryst cancer (8%), Hodgkins lymfom, thymom og teratom.

MR skanning:  Abnorm hos 60%. Ofte hyperintensitet mesiale temporallap på T2 vægtede sekvenser, sjældent med opladning.

FDG-PET:  Ved normal MR skanning viser FDG-PET ofte øget aktivitet i den mesiale temporallap.

EEG:  Epileptiforme forandringer (45%) fra temporallap, samt ofte temporal/bitemporal lavfrekvent aktivitet.

Særlige forhold: Patienter med synaptiske autoantistoffer herunder Anti-LGI-1, Anti-NMDAR, Anti-GluR1 beskrives under ”autoimmun encefalitis”.

Subakut Sensorisk Neuropati/Neuronopati (SSN)
Klinisk billede:  Subakut og hurtig progression over uger, herefter ofte plateau.
Ofte asymmetrisk eller multifokal med involvering af overekstremiteter. Smerter og paræstesier med tab af dybde sensibilitet og dybe senereflekser med svær sensorisk ataksi (dette er kardinalsymptomet), inkl. pseudoatetose.
Kan involvere ansigt, abdomen og thorax. Der kan ses autonom neuropati med pseudoobstruktion.

CSV fund:  Pleocytose med/uden oligoklonale bånd, forhøjet protein.

Antistoffer:  De hyppigste er:

  • Anti-Hu: SSN ses hos 74% med ”Anti-Hu syndrom”
  • Anti-CV2/CRMP5: Er ofte associeret med thymom eller SCLC.

Cancer:  SCLC (70-80%), ovariecancer, bryst cancer, Hodgkins lymfom eller sarkom.

ENG:  Abnorme sensoriske potentialer, som er svært reducerede eller manglende. Motorisk ledningshastighed kan være let påvirket.
Nervebiopsi: Kan i sjældne tilfælde bruges til differentiering fra multifokal neuropati ved vaskulitis.

Særlige forhold: Symptomatisk behandling af neuropatiske smerter efter gængse retningslinier, og autonom dysfunktion (Fludrocortison 0,1-0,1 mg/dag eller midodrine 2,5-10 mg 3 gange dagligt)

Paraneoplastisk Cerebellar Degeneration (PCD)
Klinisk billede:  Subakut pancerebellart syndrom.
Ofte startende med gangataksi og progression over dage/uger eller få måneder med svær trunkal og ekstremitetsataksi med dysartri og nystagmus.

CSV:  Inflammatorisk hos 60% (pleocytose og oligoklonale bånd).

Antistoffer:  De hyppigste er:

  • Anti-Yo: Hyppigste antistof. Hos ældre kvinder ofte ovarie-, bryst, eller anden gynækologisk cancer.
  • Anti-Hu: Både mænd og kvinder. Ofte SCLC og ”Anti-Hu syndrome”.
  • Anti-CV2/CRMP5: Ses hos 7%, især hos ældre mænd. Ofte også associeret med neuropati (60%).
  • Anti-Tr: Hodgkins lymfom.
  • Sjældnere: Anti-Ma2, Anti-Zig4, Anti-VGCC (Ofte associeret med LEMS) og Anti-mGluR1 (beskrevet under ”autoimmun encefalitis”.)

Cancer:  Ovariecancer, brystcancer, SCLC eller Hodgkins lymfom.

MR skanning:  Oftest normal, men med cerebellar atrofi i senere stadier.

Særlige forhold: Ingen større effekt af immunterapi dog bedring hos enkelte patienter særligt ved anti-Tr og Hodgkins syndrom. Behandling af cerebellar ataksi med propranolol eller antiepileptika kan bedre tilstanden.

Paraneoplastisk Opsoklonus-myoklonus(-ataksi) (POM)
Klinisk billede: Irregulære øjenbevægelser i alle retninger (opsoklonus), intermitterende eller konstant. Ofte cerebellare tegn med gangataksi, samt ekstremitetsmyoklonus og encefalopati. Kan være attakvis.
Hos børn associeret med neuroblastom (ikke omfattet af dette dokument).

CSV:  Inflammatorisk (let pleocytose) og forhøjet protein.

Antistoffer: Ikke klart defineret onconeuralt antistof. Følgende kan ses: 
Anti-Hu, Anti-Ri, Anti-Amphiphysin og Anti-Ma2.

Cancer:  Lunge-, bryst- og gynækologisk cancer (ovarie og uterus). Beskrevet ved melanom, malignt fibrøst histiocytom, ovarieteratom, renalcellecarcinom og non-Hodgkins lymfom.

MR skanning:  Oftest normal.

Særlige forhold: Enkelte beskrivelser af bedring efter immunterapi. Symptomatisk behandling af opsoklonus kan forsøges med antiepileptika, baklofen eller propranolol. Myoklonus kan forsøges behandlet med antiepileptika. POM kan ses ved andre tilstande herunder neuroborreliose og postinfektiøst.

Paraneoplastisk perifer nerve hypereksitabilitets-syndrom (PNH).
Klinisk billede:  Oftest neuromyotoni, Issacs’ syndrome. Spontan og konstant muskeloveraktivitet med trækninger og muskelkramper. Ofte med stivhed, pseudomyotoni, pseudotetani og kraftnedsættelse. Der ses ofte hyperhidrose (50%) og sensoriske forstyrrelser (33%). Der kan ses billede med limbisk encefalitis (Morvan syndrom, karakteriseret af insomni og massive dysautonomi i kombination med PNH).

EMG:  Neuromyotoni; kan hjælpe med differentiering fra andre årsager til muskeloveraktivitet.

Antistoffer:  Ofte mod spændingsafhængige kaliumkanaler (VGKC). Oftest CASPR2. Ved fund af disse bør behandlingen følge beskrivelsen under autoimmun encefalitis.
Anti-Hu kan ses ved underliggende SCLC.

Cancer: Thymom med (12%) eller uden (3%) klinisk myastenia gravis. SCLC (7%). Sjældnere associeret med lungecarcinom, Hogkins lymfon og plastocytom.

Særlige forhold: Ved fund af antistof mod spændingsafhængige kalium kanaler (VGKC: CASPR2) er der beskrevet effekt af plasmaferese og immunglobulin. Der henvises til behandlingsafsnittet i den nBV om autoimmun encefalitis.


Senest revideret: 22. maj 2017
Forfattere: Morten Blaabjerg og Camilla Mærsk-Møller

Referenter: Daniel Kondziella og Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Jesper Gyllenborg, redaktionsgruppe E