Peroral behandling af spasticitet

 Instruks


1. Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især Muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks. Alle sygdomme der potentielt kan ramme de ekstrapyramidale baner kan medføre spasticitet men nogle af de hyppigste er apopleksi, MS, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese. Der er tale om et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret og valg af behandling afhænger af præsentationen (Se ”Flowdiagram for behandling af spasticitet”). Grundsygdommen kan i nogle tilfælde være afgørende for behandlingsmulighederne. F.eks. er den sedative effekt af de fleste perorale præparater limiterende for MS-patienter og apopleksipatienter i modsætning til patienter med rygmarvsskader, som oftest ikke generes af sedation ved selv meget høje doser. Behandlingen må med andre ord individualiseres efter såvel fænotypen for spasticiteten og den bagvedliggende sygdom. Indikationen for antispastisk behandling kræver en nøje analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.


2. Indikation

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er invaliderende/ problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.
Det er vigtigt at være opmærksom på at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og klager som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
  • Decubitus
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion


3. Kontraindikationer og Interaktioner
Find disse i www.produktresume.dk for de specifikke præparater


4. Væsentlige bivirkninger

  1. Sedation (for de fleste præparater limiterende for optrapning af dosis til effektivt niveau)
  2. Forværring af parese
  3. Forringelse af gangfunktionen (hvis patienten står og går på sin spasticitet).

Vedr øvrige præparatspecifikke bivirkninger henvises til nedenstående skema og www.produktresume.dk


Behandlingsforløb:
1. Forholdsregler før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være fuldt afstemt med patienten:

  • Ønskes effekten at dække hele døgnet eller f.eks. kun natten?
  • Vil patientens funktionsniveau være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
  • Kan patienten følge et optrapningsskema?

Præparatvalg: se nedenstående tabeller


2. Behandlingsstart
Start med lav dosering, evt. kun dosering til natten og optitrere langsomt for at mindske risikoen for bivirkninger.
Fortsæt optrapning til målet er indfriet eller maksimalt tolereret dosis.
Ofte brugte behandlingsrækkefølge

    • Baklofen Sirdalud R Gabapentin Dantrolene
    • Præparaterne kan potentielt godt kombineres inkl. med andre behandlinger.
    • Gabapentin bør sættes ind tidligt ved neuropatiske smerter


3. Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af klinisk monitorering af effekten og guidning af patienten i den videre behandling. Behandlingsforsøg ved udskrivning af en recept uden en tid til klinisk kontrol er dømt til at mislykkes.


4. Håndtering af bivirkninger

Instruer patienten i at gå et trin tilbage i optrapningsskemaet hvis bivirkningerne bliver uacceptable i stedet for at stoppe behandlingen.


5. Seponering og præparatskifte

  • Ved uacceptable bivirkninger
  • Effekten ikke står mål med bivirkningerne
  • Manglende effekt ved maximal dosering

Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at kombinere præparaterne, dog med risiko for forværring af bivirkninger.


6. Graviditet
Eneste præparater der potentielt kan bruges ved graviditet er benzodiazapinerne

  • Diazepam
  • Clonazepam

Specielt for Cannabinoid baseret medicin

  • Cannabis ekstrakt i form af delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), som fås som
    • Oromucosal spray i Sativex (kombination af THC og CBD) godkendt i Danmark som tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose
    • Kapsler og olie i Dronabinol (ren THC)
    • Syntetisk canabis i form af Nabilone (ren THC)


Sativex

Indikationer: Cannabinoider til symptomatisk tillægsbehandling af spasticitet ved Multipel sklerose (MS).
Behandling med henblik på symptomforbedring hos patienter med moderat til svær spasticitet på grund af multipel sklerose (MS), som ikke har responderet tilstrækkeligt på anden antispastisk medicin, og som viser klinisk signifikant forbedring i spasticitetsrelaterede symptomer under en initial afprøvning af behandlingen (1 mdr.). 

  • OBS! Enkelttilskuds ansøgning – I nogle tilfælde af svær spasticitet hos patienter med anden grundmorbus end MS og hvor al anden antispastisk medicin er forsøgt, og der er lavet afprøvning af behandlingen (1 mdr.), kan der ligeledes søges tilskud.
Receptorniveau GABAᵃ præparater GABAᵇ præparater ALPHA-2 ADRENERGE præparater Hæmning af Calcium frigørelse GABA analoge præparater
Præparat Bensodiazapiner

  • Diazepam
  • Clonazepam
Baklofen Tizanidin

 

Clonidine

Dantrolene natrium Gabapentin

 

Pregabalin

Virkningsmekanisme Præsynaptisk hæmning gennem membran hyperpolarisering

Aktivitet på rygmarvsniveau, men har ligeledes mange supraspinale “binding sites”. Den supraspinale effect medfører signifikante bivirkninger

Binder til GABAᵇ receptorer både pre- and postsynaptisk

Effekten på spasticitet er primært medieret via hæmning af spinale mono- og polysynaptisk reflekser

Der findes ligeledes supraspinale receptorer, som kan medføre signifikante bivirkninger

Virkning på spasticitet menes at være relateret til både præsynaptisk inhibering af de sensoriske afferente samt hæmning af frigivelse af glutamat (En excitatorisk aminosyre) på rygmarvs niveau Virkning primært perifert

Blokerer calcium frigivelse fra sarkoplasmiske reticulum i skeletmuskulatur, hvilket resulterer i nedsat kontraktilitet

Virkningsmekanismen ved spasticitet er ikke fuldt belyst og er ikke medieret via GABA-receptorerne

Binder sig til spændingsafhængige calciumkanaler

Bemærkninger Eneste præparat der potentielt kan bruges ved graviditet Clonidin bliver sjældent brugt grundet markante bivirkninger Er forbundet med symptomatisk hepatitis (dødelig i 0,1 0,2% af patienterne) hvorfor det er påkrævet at der tages leverenzymer hver tredje måned

Kræver udleveringstilladelse

Pregabalin har ofte flere bivirkninger og er mindre tolereret
Dosering børn Dosering voksne Oftest bivirkninger
Diazepam 0,12 mg/kg/dag kan stige til 0,8 mg/kg/dag delt på hver 6-8 time 2 mg som kan stige til 10 mg 2-4 x pr. dag Træthed og muskelsvaghed

Fysisk og psykisk afhængighed, Toleransudvikling.

Clonazepam Initialt 0,01-0,025 mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 2-3 doser stigende til vedligeholdelsesdosis 0,05-0,1 mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 1-2 doser. Initialt 0,5 mg dgl., øges med 0,5 mg hver 3. dag til højst 6 mg i døgnet fordelt på 1-2 doser. Træthed og muskelsvaghed

Fysisk og psykisk afhængighed, Toleransudvikling.

Baklofen Børn < 30 kg. Initialt ca. 0,3 mg/kg legemsvægt fordelt på 4 doser, evt. gradvis stigning med ugentlige intervaller til sædvanlig vedligeholdelsesdosis 0,75-2 mg/kg legemsvægt. Døgndosis bør ikke overstige 40 mg for børn < 8 år eller 60 mg for børn > 8 år. Voksne og børn > 30 kg. Initialt 5 mg 3 gange dgl., stigende med 5 mg hver 3. dag indtil vedligeholdelsesdosis på 30-80 mg dgl., sædvanligvis ikke over 100 mg dgl Slaphed, sedation, kvalme og svimmelhed
Tizanidin Erfaring med Pædiatrisk dosering mangler Tabletter: Initialt. 2 mg 2-4 gange dgl. med efterfølgende dosisøgning afhængigt af effekt og tolerabilitet.

Den daglige dosis øges hver halve eller hele uge med 2-4 mg til højst 36 mg i døgnet fordelt på 3-4 doser.

Depotkapsler: Initialt. 6 mg 1 gang dgl. til natten.

Den daglige dosis kan øges gradvis hver halve eller hele uge med 6 mg.

Det vil ofte være nødvendigt at dosere 2 gange dgl. for at opnå tilstrækkelig døgndækning

Gastro-intestinale gener, Mundtørhed.
Muskelsvaghed.
Sedation, Svimmelhed
Clonidin 5 mikrogram/kg/dag fordelt på 2-3 doseringer stigende til 10 mikrogram/kg/dag 0,1mg x2 dagligt Mundtørhed.
Ortostatisk hypotension.
Sedation, Svimmelhed
Dantrolene natrium Initial dosis 0,5 mg/kg/dosis 2 gange dagligt. Øg til 3-4 gange dagligt med 4-7 dages intervaller 25 mg pr dag. Øg hyppigheden til 2-4 gang om dagen. Derefter øges dosering med 25 mg hver 4-7 dag til 100 mg 2-4 gange om dagen Træthed, svaghed, utilpashed og diaré
Gabapentin Initial dosis 10-15 mg/kg/døgn

Optrappes til 25-35 mg/kg/døgn over en periode på 3 døgn.

Doser op til 50 mg/kg/døgn kan anvendes fordelt på 3 doser.

300mg 1. gang dagligt

Øgning med 300mg hver døgn til 300mg x 3

Derefter øgning med 300-400 mg ved behov hver 3-7 dag. Døgndosis kan evt. øges til 1,8-4,8 g fordelt på 3-4 doser afhængig af effekt

Feber, Træthed.
Ataksi, Svimmelhed, Søvnighed
Pregabalin Erfaring med Pædiatrisk dosering mangler Initialt 75 mg 1 gang dagligt. Øges efter 1 uge til 2 gange dagligt. Kan derefter øges med 75 mg op til 600 mg/ dag fordelt på 2-3 doseringer Hovedpine, Somnolens, Svimmelhed

 


Senest revideret: 5. november 2017
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B