Sekundære hovedpineformer

Instruks

Formål: Beskrivelse af diagnose og udredning

Baggrund

Hovedpine kan optræde som det første symptom på en alvorlig livstruende sygdom. Selvom de alvorlige tilstande repræsenterer langt mindre end 1 % af alle typer hovedpine kræver en nyopstået, svær hovedpine ekstra bevågenhed og en grundig udredning. Er der en tidsmæssig tæt relation til et hovedtraume eller systemisk sygdom bør udviklingen af hovedpinen følges tæt under indlæggelse eller regelmæssigt hos egen læge. I den almene befolkning lider ca. 2 % af sekundær hovedpine. Heraf er de fleste afficeret af medicinoverforbrugshovedpine eller posttraumatisk hovedpine.

Tidsforløbet i hovedpineudviklingen er et meget vigtig element i diagnostikken. Et ”smæld” i hovedet med maksimal smerteintensitet i løbet af få sekunder, skal altid give mistanke om subarachnoidalblødning, mens en subakut indsættende, progredierende hovedpine efter et hovedtraume kan være de første symptomer på øget intrakranielt tryk og et muligt epiduralt hæmatom, der ubehandlet kan udvikle sig til en livstruende tilstand i løbet af få timer. Subakut hovedpine, der er udviklet over 1 til 2 dage og som er ledsaget af feber, påvirket almentilstand og eventuelle krampeanfald kan f.eks. være tegn på en cerebral sinusvenetrombose, meningo-encephalitis eller en cerebral absces. En gradvist indsættende hovedpine, der er udviklet over uger til måneder, ledsaget af mulige epileptiforme anfaldsfænomer, personlighedsændring, taleforstyrrelser og/eller hemiparese kan derimod repræsentere en rumopfyldende cerebral tumor eller et kronisk subduralt hæmatom.

Diagnosekriterier

Sekundær hovedpine er defineret som en hovedpine, der optræder i tæt tidsmæssig sammenhæng til en anden sygdom, som kan forårsage hovedpine. Dette er gælder også, hvis den nyopståede hovedpine klinisk ligner en primær hovedpine (fx migræne eller spændingshovedpine).

Såfremt en eksisterende primær hovedpine bliver signifikant forværret (dvs. en fordobling i anfaldfrekvens eller smerteintensitet) eller kronisk i tæt tidsmæssig sammenhæng til en sygdom, der er kendt for at forårsage hovedpine, bør både den primære og sekundære hovedpinediagnose gives.

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for sekundær hovedpine.

Sekundær hovedpine

A.   Enhver hovedpine der opfylder kriterium C

B.   Diagnosticering af en sygdom som kan forårsage hovedpine

C.   Evidens for årsagssammenhæng mellem anden sygdom og hovedpine demonstreret ved mindst to af følgende punkter:

1. Hovedpinen er udviklet i tæt tidsmæssig sammenhæng til sygdommen som mistænkes at have forårsaget hovedpinen

2. Mindst én af følgende:

a) Signifikant forværring af hovedpinen i forbindelse med forværring af sygdommen, som mistænkes at have forårsaget hovedpinen

b) Signifikant bedring af hovedpinen i forbindelse med bedring af sygdommen, som mistænkes at have forårsaget hovedpinen

3. Hovedpinens karakteristika er typiske for den forårsagende sygdom

4. Anden evidens for årsagssammenhæng mellem hovedpinen og sygdommen som mistænkes at have forårsaget hovedpinen

D.   Hovedpinen kan ikke bedre tilskrives en anden diagnose

Særligt udredningsprogram

Anamnesen og den objektive neurologiske undersøgelse er helt elementære for at identificere en sekundær hovedpine. En grundig neurologisk undersøgelse, inklusive oftalmoskopi og måling af temperatur og blodtryk er vigtig for at diagnosticere de alvorlige sekundære former for hovedpine. Derud over er udredningsprogrammet stærkt afhængigt af hovedpinens debut og forløb.

Ved akut eller subakut debuterende hovedpine kan der være indikation for CT- eller MR-skanning af cerebrum, MR- eller CT-angiografi og -venografi og lumbalpunktur med analyse af CSF for celler, glukose og protein samt trykmåling. Ved langsomt progredierende hovedpine over uger til måneder kan der være indikation for CT- eller MR-skanning af cerebrum samt lumbalpunktur med CSF-analyse som anført ovenfor.

Klinisk vurdering

Faresignaler ved anamnesen eller den objektive undersøgelse, som skal medføre overvejelser om hvorvidt der er tale om sekundær hovedpine og om der er behov for yderligere undersøgelser:

  • Nyopstået eller uventet hovedpine
  • Tordenskraldshovedpine (pludselig indsættende hovedpine af svær styrke)
  • Hovedpine med atypisk aura (varer over 1 time eller inkluderer motoriske udfald)
  • Hovedpine med aura udviklet under brug af p-piller
  • Nyopstået hovedpine hos en patient, der er kendt med cancer eller HIV infektion
  • Hovedpine ledsaget af feber
  • Hovedpine ledsaget af neurologiske udfald fraset migræne aura
  • Progredierende hovedpine over uger
  • Nyopstået hovedpine hos patienter over 40 år
  • Nyopstået hovedpine hos patienter under 10 år
  • Hovedpine som er stillingsafhængig

Det er vigtigt at kende symptomerne på de alvorlige sekundære hovedpineformer. Der henvises til de generelle lærebøger, men følgende former kan fremhæves:

Subarachnoidalblødning

Akut indsættende hovedpine (tordenskraldshovedpine):

  • evt. indledt af generaliseret krampeanfald
  • evt. efterfulgt af bevidsthedspåvirkning

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/vaskulaere-malformationer-og-sah/

Arteritis temporalis

Optræder typisk efter 50-års alderen. Typiske symptomer er:

  • hovedpine og almensymptomer
  • ømhed ved palpation af arteria temporalis
  • tyggeclaudicatio (op til 40 % har dette)
  • amaurosis fugax (ca. 10 %), som kan føre til blindhed, hvis ikke tilstanden behandles
  • sænkningsreaktion over 50 mm/time (kun 3% har normal SR)

Arteria temporalis biopsi positiv i 50 % af tilfældene. Behandling bør påbegyndes på klinisk mistanke, før et evt. biopsisvar. Kontakt vagthavende mediciner/reumatolog ved mistanke

Primært glaukom

  • hovedpine kan være et symptom ved snævervinklet glaukom
  • sjælden før 50 års alderen
  • risikofaktorer: familiær disposition, kvinde og nærsynethed
  • tilstanden kan vise sig som akut oculær hypertension
  • smertefuldt rødt øje
  • middeldilateret pupil uden lysreaktion
  • ledsaget af kvalme og opkastning
  • klager over sløret syn og kulørte ringe omkring lysobjekter

Kontakt vagthavende øjenlæge ved mistanke

Sinusvenetrombose

  • subakut indsættende, gradvist øget hovedpine er debutsymptom i 70 % af tilfældene
  • fluktuerende neurologiske symptomer:
  • supranukleære pareser (60 %)
  • stasepapil (30-60 %)
  • meningisme (25-30 %)
  • nedsat bevidsthedsniveau (60 %)
  • epileptiske anfald, evt. med Todd’s parese (40-50 %)

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/sinustrombose/

Idiopatisk Intrakraniel Hypertension

  • ses typisk hos yngre kvinder
  • ses langt hyppigst hos overvægtige
  • udover hovedpine forekommer der hyppigt papilødem, abducensparese og/eller pulserende tinnitus
  • mistænkte tilfælde kræver akut indlæggelse (vigtig differentialdiagnose: sinusvenetrombose) og neuroradiologisk udredning, evt. måling af det cerebrospinale tryk, som vil være forhøjet >25 cm H2O
  • kan ubehandlet medføre til varigt synsdefekt eller blindhed

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/iih-idiopatisk-intrakraniel-hypertension/

Medicinoverforbrugshovedpine

  • Typisk hos patienter med kronisk hovedpine, der tager medicin ≥10 dage/måned

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/medicinoverforbrugshovedpine/

Arteriel dissektion

  • eks. hovedpine der er opstået i relation til nakketraume eller er ledsaget af nakkesmerter, Horners syndrom eller atypisk aura

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/sjaeldne-arsager-til-apopleksi/

Neuroinfektion

  • eks. hovedpine der er ledsaget af feber, kognitiv påvirkning, nakke-rygstivhed, fotofobi eller petekkier

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/meningitis/

Behandling

Afhængig af diagnose.

Henvisning

Bendtsen L, Birk S, Kasch H, Aegidius K, Sørensen PS, Thomsen LL, Poulsen L, Rasmussen MJ, Kruuse C, Jensen R. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Eget forlag 2010;  1-71. wwdhos.dk.


Senest revideret d. 10.12.2017
Forfattere: Faisal Mohammad Amin og Lars Bendtsen 
Referenter: Messoud Ashina og Flemming Bach 
Godkender: Lars Bendtsen, redaktionsgruppe F