Senkomplikationer efter apopleksi

Instruks


Kapitlet omhandler

Depression 
Patologisk gråd
Træthed efter apopleksi
Smerter efter apopleksi
Epilepsi
Vaskulær demens
Kørekort vurdering


Depression

ICD10 kriterier for depression:

      • Kernesymptomer
        Nedtrykthed
        Nedsat lyst/interesse
        Nedsat energi eller øget trætbarhed

 

      • Ledsagesymptomer
        Nedsat selvtillid/selvfølelse
        Selvbebrejdelser/skyldfølelse
        Tanker om død/selvmord
        Tænke-/koncentrationsbesvær
        Agitation/hæmning
        Søvnforstyrrelser
        Appetit- og vægtøgning

Forekomst:

  • Forekommer hos ca. 40 % af apopleksipatienterne i det første år.

  • De fleste tilfælde kan diagnosticeres inden for de første 3 måneder.

  • Ledsagende angst ses relativt hyppigt

  • Kan være svært at skelne fra øvrige neurologiske symptomer.

Behandling:

  • SSRI generelt førstevalg. Tåles godt, færre bivirkninger

    • Start fx med tb. Citalopram 10 mg x1 mane ved pt. >65

    • 20 mg ved yngre. Kan øges til max 40 mg x1

    • Udeluk kontraindikationer (EKG: langt QTc dvs. >480 ms)

  • Tricykliske antidepressiva har flere bivirkninger. Større risiko for kardielle bivirkninger

  • Anbefales hurtig opstart

  • Behandlingslængde anbefales 6 måneder med monitorering i forhold dosisjustering og præperatskift

  • Ikke evidens for andre behandlingsstrategier mod depression efter apopleksi. Tillægsbehandling: Lysterapi, samtalebehandling eller ECT kan forsøges.

Patologisk gråd

Definition:

  • Hyppige grådanfald i helt uventede eller bagatelagtige situationer, samt grådanfald der er i modstrid med patientens følelser.
  • Skyldes central serotonindepletering.

Forekomst:

  • Patologisk gråd (eller gråd labilitet) forekommer blandt ca. 15 % af apopleksipatienterne inden for det første år efter en apopleksi.
  • I den akutte fase forekommer grådanfald inden for få timer eller døgn.
  • Forsvinder hos ca. halvdelen i de første måneder, derefter er symptomet kronisk.
  • Stor risiko for senere at udvikle depression, hvis man har patologisk gråd i den akutte fase.

Behandling:

  • SSRI er førstevalgs behandling, hurtig og effektivt virkende. For præparat og dosering se under depression.
  • Nortriptylin kan anvendes, men har langsommere indsættende effekt.
  • Kan ikke forebygges eller behandles med samtaler eller socialt samvær

Træthed efter apopleksi

Forekomst:

  • Forekommer uafhængig af depression.
  • Forekommer ofte sammen med depression, træthed forsvinder dog ikke selvom depressionen behandles.
  • Forekommer oftere hos patienter med fysisk handicap og relativt større infarkter.
  • Trods fravær af fysisk handicap er træthed stadigt et massivt problem hos de yngre, hvor det kan nedsætte arbejdsevnen betydeligt.
  • Næsten obligat i den første måned efter apopleksi, pga. inflammation svarende til den cerebrale læsion.
  • Forekommer kronisk ved ca. 30 %

Behandling:

  • Endnu ingen effektiv terapi.

Smerter efter apopleksi

Definition:

11-55 % af alle apopleksipatienter rapporterer om kroniske smerter efter deres apopleksi.

Kroniske postapopleksismerter er vedvarende eller tilbagevendende smerter af mere end 3-6 måneders varighed, som er opstået efter eller i relation til en apopleksi.

De hyppigste smertetilstande efter apopleksi er:

  • Muskuloskeletale smerter
  • Postapoplektisk hovedpine
  • Smertefuld spasticitet
  • Centrale postapopleksismerter
  • Skuldersmerter (oftest i afficeret side)

Inddeling:

Der skelnes mellem nociceptive smerter og neuropatiske / neurogene smerter, ud fra hvilket væv der udløser smerterne.

Ætiologi:

Smertetype

Nociceptive smerter

Neuropatiske/neurogene smerter

Opdeling

Muskuloskeletale (muskler, led, knogler og hud)

Vicerale (organer)

Central: Rygmarv og hjerne)

Perifere (perifere nerver og nerverødder)

Udløsende årsag

Direkte aktivering af nociceptor (perifer smertereceptor) fra vævsskadelig stimuli (vævsbeskadigelse og/ eller inflammation)

Ved direkte skade på nervesystemet.

I de smerteførende nerver eller baner i det perifere nervesystem og/eller central nervesystemet.

Beskrivelse

Dybe

Borende

Skarpe

Dunkende

Trykkende

Murrende

Gnavende

Ømhed

Overfladiske

Sviende

Brændende

Udstrålende

Prikkende/stikkende

Snurrende

Isende

Pludselige smertejag

Andre karakteristika

Diffuse

Svære at lokalisere

Neuroanatomisk ud bredning

Ofte kuldeallodyni

Ofte berøringsallodyni

Ofte eftersentationer

Behandling

Kroniske smerter efter apopleksi er hyppige og behandlingen er ofte vanskelig, dog er prognosen for de nociceptive smerter nok lidt bedre end for de neuropatiske/neurogene.

Diagnosen forud for behandling kræver grundig anamnese og klinisk undersøgelse. Ikke sjældent ses flere forskellige smertetilstande samtidigt hvilket vanskeliggør diagnose og behandling.

Nociceptive smerter kan behandles medikamentelt med:

  • Paracetomol
  • NSAID
  • Opioider

Smerter ved spasticitet er også oftest nociceptive smerter, her er den vigtigste behandling, behandling af spasticiteten med forebyggende behandling som lejring og fysioterapi og/eller medikamentel behandling med spasmolytika.

Neuropatiske/neurogene smerter kan forsøges behandlet med:

  • Antidepressiva (tricykliskeantidepressiva, SNRI-præparater).
    • Imipramin 25 mg x 2. Kan optitreres.
    • Ved søvnproblemer forsøges fx tb. Amitriptylin 25 mg til nat.
  • Antiepileptika
    • Lamotrigen som optitreres som ved epilepsi.
    • Pregabalin initial 75mg x2, kan øges op til 300mg x2

EKG skal foreligge inden opstart af tricykliske antidepressiva.

Epilepsi (se også afsnittet om epilepsi)

Definition og kernesymptomer:

  • Anfaldene er gentagne og
  • Anfaldene er ensartede og
  • Anfaldene optræder mere end én uge efter apopleksi debut.

Forekomst

  • Apopleksi er den hyppigste årsag til epilepsi hos patienter over 60 år.
  • Epilepsi forekommer hos 3-10% af alle patienter med apopleksi.
  • Risikoen er størst for patienter med hæmoragi eller infarkter, der medindrager kortex.
  • Debuterer oftest inden for de første år efter apopleksi.

Behandling

  • Lamotrigin, levetiracetam, valproat. (For dosering se epilepsi afsnit.)
  • Behandlingsstart allerede efter 1. anfald anbefales, under hensyntagen til patientens ønsker, sociale forhold, sværhedsgrad af anfald mm.
  • Behandlingsvarighed er individuel. Sædvanligvis anbefales 2-3 års anfalds frihed inden behandlingen kan forsøges stoppet. Der er stor risiko for recidiv af anfald.

Vaskulær demens (se også afsnittet om demens)

Definition:

  • Pkt. 1: Påvisning af kognitiv dysfunktion(svækket hukommelse + mindst et andet kognitivt symptom) ved testning og
  • Pkt2: Påvisning af bestående cerebrovaskulær sygdom ved enten CT- eller MR-scanning
      • Multiple storkars infarkter eller
      • Et enkelt strategisk lokaliseret infarkt eller
      • Multiple basalganglie infarkter eller
      • Multiple lakunære infarkter eller
      • Udbredte hvid substans læsioner omfattende mere end 25% af den hvide substans eller
      • En kombination af ovennævnte radiologiske fund.
  • Der skal være en tidsmæssig sammenhæng mellem pkt.1. og pkt.2 enten akut eller skubvis eller debut af demens i månederne efter apopleksi.

Kernesymptomer:

  • Påvirkning af hukommelse, opmærksomhed, koncentration, tempo, styring, dømmekraft og/eller overblik
  • Depressive symptomer, emotionel labilitet og/eller apati
  • Gangforstyrrelser og/eller urininkontinens

Forekomst

  • Ca.15 % efter apopleksi hos pt., der ikke tidligere er kendt med demens. Det er blandingsformer, da apopleksien kan aktivere subklinisk Alzheimers.
  • Vaskulære risikofaktorer er også risikofaktorer ved demens.
  • 3 % af 85-90-årige
  • Hyppigheden af blandingsformer, især Alzheimers sygdom og vaskulær demens er langt højere

Behandling

  • Gældende regler for behandling af cardiovaskulære risikofaktorer
  • Ingen effekt af kolinesterasehæmmere eller memantin
  • Ved blandingstilstande se afsnittet om demens

Kørekort vurdering:

Teori og lovgrundlag:

Alle patienter med TCI eller apopleksi, der har kørekort skal have en lægelig vurdering af deres køreegenthed. Vurderingen er individuel og består af:

  • Risikovurdering for ny apopleksi.
  • Vurdering af hvorvidt patienten har nedsat køreevne som følge af hjerneskade der er opstået efter apopleksien.

Lægen er efter autorisationsloven stk. 16.1 forpligtet til at vurdere varigheden af et kørselsforbud og oplyse patienten herom.

Lægen har ikke bemyndigelse til at fratage patienten kørekortet, det har kun politiet. Hvis patienten ikke har forståelse for kørselsforbuddet skal lægen anmelde det til embedslægen. Skønnes faren at være umiddelbart overhængende, skal lægen kontakte politiet.

Kørekort

Anbefalingerne er forudsat at patienten er i relevant profylaktisk behandling.

Ved atrieflimmer gælder:

  • Behandling med marevan eller NOAK.

Ved carotiskirugi gælder:

  • Efter carotisendarterektomi: kørselsforbud indtil en måned efter operation.

Varighed af kørselsforbud:

Varigheden af kørselsforbuddet i risikovurderingsskemaet gælder for køretøj i kategori 1. Som hovedregel er varigheden af kørselsforbuddet for kategori 2-køretøjer dobbelt så lang. I tvivlstilfælde spørg embedslægen. (Vær opmærksom på at kategori 2-køretøjer også dækker over erhversvkørsel af personer).

Kørselsforbud ud fra vurdering af handicap efter apopleksi:

Handicap efter apopleksi kan være:

  • Lammelser.
  • Hemianopsi.
  • Kognitive vanskeligheder.

Ved apopleksi, der medfører et eller flere af disse handicap, forlænges kørselsforbuddet, indtil handicappet er tilstrækkeligt rehabiliteret; oftest 3-6 måneder. Det forudsætter, som andre kørselsforbud, at patienten er i relevant profylaktisk behandling. I tvivlstilfælde anbefales vejledende helbredsmæssig køretest.

Der anbefales altid vejledende køreprøve ved restlammelser efter endt rehabilitering. Vær særlig opmærksom på patienter med venstresidig lammelse og eventuel neglect.

Patienter med hemianopsi må ikke køre bil. Ved bedring af tilstanden skal der foreligge en øjenlægekontrol med synsfeltsundersøgelse før kørselsforbuddet eventuelt kan ophæves.

 

 


Senest revideret d. 07.05.2018
Forfattere: Anne Mette Homburg og Kristina Dupont Hougaard 
Referenter: Grethe Andersen og Henriette Klit
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


 

 

Keywords: Depression, patologisk gråd, kørekort, postinfarkt epilepsi, vaskulær demes