Sjældne autoimmune encephalitter

Strategidokument


Formål:
At beskrive det kliniske og parakliniske billede ved de sjældne autoimmune encefalitter.
For generelt udredning og behandling af autoimmun encefalitis henvises til: Udredning og behandling af autoimmun encefalitis.

Forkortelser:
AMPA – Alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazoleproprionic acid
CASPR2 – Contactin-associated protein-like-2
DPPX – Dipeptidyl-peptidase-like protein-6
FBDS – Faciobrachiale dystone anfald
GABA – Gamma-aminobutyric acid
GAD65 – Glutamic acid decarboxylase
GFAP – Glial fibrillary acidic protein
mGluR – Metabotrop glutamat receptor
NMDAR – Anti-N-Methyl-D-Aspartate receptor
PERM – Progressive Encephalomyelitis with Rigidity and Myoclonus
TPO – Thyroidea peroxidise

Anti-CASPR2 receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Tilhører sammen med anti-LGI-1 gruppen antistoffer tidligere benævnt ”anti-VGKC”
Kan give limbisk encefalitis, ofte som Morvan syndrom (se Paraneoplastiske tilstande (PNH)).

Anti-GABAB receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Limbisk encefalitis med fremtrædende epileptiske anfald (ofte status epilepticus) samt konfusion, hukommelsesproblemer, hallucinationer og ændret personlighed. Der kan ses opsoklonus-myoklonus og ataksi.
Cirka halvdelen har en underliggende cancersygdom, oftest små-cellet lungecancer. Der bør således undersøges for dette antistof hos patienter med SCLC med negativ anti-Hu.

Specielle parakliniske forhold:
Ofte har patienterne andre antistoffer (Thyroidea peroxidase (TPO), GAD65 eller Sox).

Anti-GABAA receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Ligner GABAB-encefalitis. Epileptiske anfald er fremtrædende, og en stor del af patienterne udvikler behandlingsrefraktær status epilepticus eller epilepsia partialis continua,
Prodromal fase med kognitive, affektive symptomer og nedsat hukommelse.
Er sjældent associeret med cancer.

Specielle parakliniske forhold:
MR viser ofte multifokale forandringer.
Andre antistoffer være positive herunder GAD65, TPO.

Anti-AMPA receptor encefalitis:
Klinisk billede:
Oftest midaldrende kvinder med limbisk encefalitis. Psykiatriske symptomer dominerende ved AMPA receptor encefalitis.
Tilstanden er ofte associeret med underliggende cancer involverende thymus, lunger eller bryst.

Anti-mGluR1 encefalitis (cerebellitis):
Klinisk billede:
Subakut cerebellar ataksi. Det er estimeret, at ca. 10% af patienter med idiopatisk cerebellar ataksi har antistoffer mod mGluR1. Et lignende syndrom er beskrevet med antistoffer mod Homer3 (postsynaptisk scaffolding protein associeret til mGluR1 og mGluR5), som derudover er ledsaget af hovedpine, kvalme og konfusion.

Anti-mGluR5 encefalitis:
Klinisk billede:
Limbisk encefalitis ved samtidig Hodgkins lymfom (kaldet Ophelia syndrom).

Anti-GAD65 encefalitis:
Klinisk billede:
Kan være limbisk encefalit, stiff person syndrome eller cerebellar ataksi.
Ved anti-GAD65 autoimmun encefalitis er behandlingsrefraktære epileptiske anfald ofte fremtrædende, særligt hos yngre kvinder.
Tilstanden responderer dårligt på immunsupression, formentlig fordi GAD65 er et intracellulært protein.

Særlige parakliniske forhold:
Vigtigheden af påvist anti-GAD65 ved encefalitis eller anden neurologisk sygdom skal evalueres nøje med forbehold for mulige differential diagnoser. Den patologiske rolle af antistoffet er uklart og andre årsager bør ekskluderes. Ved GAD65 encefalit bør titer være høj (>2000).
GAD65 findes som bifund ved andre autoimmune encefalitter (GABAA og GABAB) samt ved diabetes mellitus, og fund af positiv GAD65 skal altid foranledige undersøgelse for andre autoantistoffer.

Anti-Glycin encefalitis (Progressive Encephalomyelitis with Rigidity and Myoclonus,PERM):
Klinisk billede:
Hurtigt udviklet rigiditet, smertefulde muskelsammentrækninger, stimulus afhængig myoklonus, dobbeltsyn og autonom dysfunktion med sveden, takykardi og urinretention. Herudover er beskrevet angst, irritabilitet og aggressiv adfærd.

Anti-DPPX encefalitis:
Klinisk billede:
Progredierende encefalopati og hyperekscitation såsom agitation, hallucinationer, myoklonus og epileptiske anfald. Et karakteristisk fund er forudgående svær diarre, som kan foranledige vægttab og udredning for malignitet eller infektionssygdom (f.eks. Mb. Whipple). Patienterne kan udvikle cerebellare symptomer som ataksi og nystagmus.

Anti-Dopamin receptor 2 encefalitis:
Klinisk billede:
Subkortikal encefalitis med overvejende symptomer fra basalganglierne. Det drejer sig om parkinsonisme, dystoni og choreiforme bevægelser. Sygdommene er derfor tidligere blevet kaldt ”basalganglie encefalitis” og encephalitis lethargica.
Desuden ofte prominente psykiatriske symptomer med opmærksomhedsforstyrrelser, emotionel labilitet, Obsessive compulsive disorder (OCD) og psykose.

Særlige parakliniske forhold:
MR viser hyperintensitet på T2/FLAIR i basalganglier.
Hos disse patienter forekommer også anti-lyso-GM1 og anti-beta-Tubulin (IgG). Sygdomsaktiviteten kan monitoreres ved at følge CamKII som procent af det normale.

Iglon5 encefalitis:
Klinisk billede:
Fremtrædende søvnforstyrrelser med abnorme bevægelser og adfærd, samt obstruktiv søvnapnø med stridor. Sygdommen synes at progrediere langsomt hos de hovedparten af patienterne, og kan være forudgået af usikker gang, dysartri, dysfagi, ataksi og chorea. Det er uklart om antistoffet ved denne tilstand er patologisk, men tilstanden er en differentialdiagnose til REM sleep behavior disorder og multiple system atrofi.

Neurexin-3α:
Klinisk billede:
Ligner NMDAR encephalitis. Overvejende yngre kvinder (median 44år).
Prodromal feber, hovedpine, eller gastrointestinale symptomer. Herefter konfusion, epileptiske anfald, nedsat bevidsthedsgrad. Nogle har orofaciale dyskinesier og udvikler behov for respiratorbehandling.

GFAP meningoencefalomyelitis:
Klinisk billede:
Median alder 42 år. Fremtrædende symptomer er hovedpine, subakut encefalopati, papillitis, myelitis, ortostatisk tremor og cerebellar ataksi.

Særlige parakliniske forhold:
Mere end 1/3 har underliggende cancer. Flere typer påvist.
Formentlig behov for længerevarende immunsuppression for at undgå relaps.

 


Senest revideret: 13. marts 2017
Forfattere: Morten Blaabjerg, Camilla Mærsk-Møller og Mette Lindelof
Referenter: Daniel Kondziella og Zsolt Illes
Godkendt af: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B