Smerter ved multipel sklerose

Instruks
____________________________________________________

Baggrund:
Smerter er et hyppigt symptom ved multipel sklerose (MS). Smertebehandling vurderes at kunne bedre patienternes livskvalitet, og det er derfor vigtigt at kunne genkende og karakterisere smertetyper hos denne patientgruppe for at kunne iværksætte optimal behandling

Klinisk præsentation

Akutte/subakutte smertetilstande

a) Trigeminus neuralgi (TN) ved MS adskiller sig ikke klinisk fra idiopatisk TN, men forekommer hyppigere end i baggrundsbefolkningen og kan forekomme bilateralt. Der er tale om gentagne smertejag af sekunders varighed lokaliseret i 1. eller 2. gren af 5. kranienerve. Smerterne kan provokeres ved berøring af hud, tandbørstning, tygning eller ved at tale. Smerterne er til stede i perioder fra dage til uger, mellem anfald er der ofte lange smertefrie perioder. Udover de jagende intense smerter kan der også forekomme en murrende, borende baggrundssmerte i samme område og non-smertefuld facialis sensorisk påvirkning hos MS patienter.

b) Smerter ved ON ses ofte allerede før debut. Der er hyppigt smerter bag øjet med forværring ved øjenbevægelse. Nogle patienter oplever at denne smerte fortsætter i op til flere uger efter debut. Ved bilateral ON i forbindelse med MS er generne oftest mere udtalte på det ene øje.

c) L’hermittes symptom beskrives som en transient elektrisk /snurrende fornemmelse ned i rygsøjle og ekstremiteter udløst af nakkefleksion. Smertefuld L’hermitte beskrives af 2-5 % af MS patienter, og tyder på cervikal medullær læsion.

d) Smertefulde toniske anfald er sekunder varende anfald af uni- eller bilateral dyston holdning i ekstremiteter forudgået af eller ledsaget af en krampelignende, udstrålende smerte. De er ofte udløst af bevægelser eller sensoriske stimuli.

e) Paroxystiske smerter beskrives hos enkelte MS patienter. Der er tale om sekunder til minutter varende smertejag i ekstremiteter, nakkemuskler eller i perineum.

Kroniske smertetilstande

f) Kronisk central neuropatisk smerte er karakteriseret ved smerter udløst af læsion/dysfunktion i CNS, og det er karakteristisk, at smerterne forekommer i et område med ændret sensibilitet. Centrale smerter forekommer hos op mod 30% af MS patienterne.

g) Spasmerelaterede smerter. Både ekstensions- og fleksionsspasmer kan være smertefulde, og forekommer hyppigst om natten.

h) Kroniske rygsmerter kan være forårsaget af svaghed i rygmuskulaturen med degenerative forandringer til følge, dårlig holdning hos eksempelvis kørestolsbrugere eller osteoporose med sammenfald.

i) Anden muskuloskeletal smerte ses som konsekvens af overbelastning og/eller ikke adækvat indstillede hjælpemidler

Hovedpine hos MS patienter omfatter hyppigst migræne og spændingshovedpine, og forekommer næppe hyppigere ved MS end i en baggrundsbefolkning.

Behandling:

a) TN:  som ved anden TN (nNBV Trigeminus Neuralgi)
1. valg: carbamazepin 400-1200 mg/ oxcarbazepin 600-1800 mg
2. valg: tillæg af lamotrigin 100-400 mg/ gabapentin 900-2400 mg

Phenytoin ved svære akutte tilfælde 300-600 mg
Der er ofte behov for høje doser og kombinationsbehandling. Der er ingen videnskabelige holdepunkter for effekt af akupunktur eller andre former for non-farmakologisk behandling.

b) Smerter ved ON:
Der foreligger ikke randomiserede us. ift. smertebehandling ved ON. Paracetamol eller NSAID har ofte effekt, og gabapentin kan eventuelt forsøges, ligesom pulsbehandling med methylprednisolon kan have effekt på smerterne.

c) L’hermittes tegn
Er oftest ikke behandlingskrævende, men da efaptisk transmission som følge af redistribution af natriumkanaler formentlig er af betydning kan behandling med carbamazebin/oxcarbazepin/lamotrigin forsøges. Har dette ikke effekt eventuelt gabapentin/pregabalin.

d+e) Smertefulde toniske anfald & paroxystiske smerter:
Behandles sædvanligvis med carbamazepin/oxcarbazepin. Ofte er lave doser effektive. Alternativt kan gabapentin, valproat eller lidokain forsøges.

f) Kroniske centrale neuropatiske smerter (CP):
Kun få randomiserede undersøgelser af CP ved MS er tilgængelige, hvorfor behandlingsvejledning for andre neuropatiske smertetilstande følges for 1.-3. valg præparater (se nNBV ‘Behandling af Neuropatiske smerter’).

Det syntetiske cannabinoid, dronabinol er i et randomiseret studium vist at reducere CP ved MS og er godkendt til beh. i DK. Ved behandling i terapeutiske doser er der få bivirkninger og lille risiko for afhængighed.  Cannabinoider må ikke anvendes til patienter med tidligere psykose eller familiært disponerede for skizofreni pga risiko for langtidsbivirkninger, og der er kørselsforbud under behandling med cannabinoider.

Tramadol og stærke opioider er ikke dokumenteret som smertelindrende ved CP hos MS patienter. Der er risiko for afhængighed, og stærke opioider bør kun anvendes i kortere perioder og under tæt monitorering af klinikeren. Tramadol bør ikke kombineres med TCA eller SNRI.

  1. valg   Tricykliske antidepressiva (TCA) (25-150 mg)
  2. valg  Gabapentin (1200-3600 mg)
  3. valg  SNRI (duloxetin 60-120 mg) eller pregabalin (300-600 mg)
  4. valg  Dronabinol (max. 10-15 mg)

g) Spasmerelaterede smerter
Baklofen, tizanidin og benzodiazepiner bruges i behandling af spasme relaterede smerter. Der er dog kun evidens for effekten af baklofen. Gabapentin kan benyttes hvis spasmolytika er uden effekt.

h) Kroniske rygsmerter/andre muskuloskeletale smerter
Behandles med paracetamol/NSAID, hvis CP eller spasmerelateret smerte kan udelukkes. Overvej udredning/behandling for osteoporose, specielt hos patienter tidligere behandlet med steroider.

Hovedpine/migræne behandling ved MS følger almindelig anbefalinger (nNBV ‘Hovedpine og ansigtssmerter’).

____________________________________________________

Senest revideret: 8.marts 2017
Forfattere: Zsolt Mezei , Kristina Bacher Svendsen
Referenter: Finn Thorup Sellebjerg, Michael Broksgaard Jensen
Godkendt af: Mads Ravnborg formand, gruppe B.
________________________________________________________________________