Søvnløshed

Instruks

Formål
Vejledning af neurologiske læger i undersøgelse og behandling af patienter med søvnløshed.

Forkortelser
CBTi: Kognitiv adfærdsterapi, insomni
PSG: polysomnografi
PTSD: posttraumatic stress disorder

Definition
Problemer med initiering og/eller fastholdelse af søvnen på trods af tilstrækkelig tid og  mulighed i ≥ 3 dage per uge. Det er et kriterium, at den dårlige nattesøvn påvirker patientens funktionsniveau i dagtid og at symptomerne ikke kan forklares ved anden søvnsygdom. Kronisk insomni defineres som insomni med varighed ≥ 3 måneder, mens akut insomni er af varighed < 3 måneder. Insomni er et symptom, der forekommer ved mange co-morbide tilstande, som ofte aftager ved behandling af primær sygdom. I denne vejledning fokuseres på insomni uden association til anden sygdom.

Udredning for insomni omfatter:
Anamnese-optagelse med information om co-morbiditet, herunder medicinsk sygdom, psykiatrisk sygdom (inklusiv depression), smertetilstande, stress, PTSD
Medicin og alkohol/misbrugs anamnese.
Grundig søvnanamnese inklusiv mulige udløsende faktorer
14 dages søvndagbog (med oplysninger om sengetid, søvn, alkohol, kaffe/the, fysisk aktivitet mv), evt. suppleret med aktigrafi.
Almen objektiv og neurologisk undersøgelse
Biokemi (TSH, hæmatologi, jernstatus, levertal, nyreparametre, plasma-glucose)

PSG ved mistanke om tilgrundliggende somatisk eller neurologisk søvnsygdom
Billeddiagnostik ved neurologiske udfaldssymptomer.

Behandling
En stor del af insomni’erne er benigne (incl. misperception) og kræver ikke medicinsk behandling, men svinder spontant efter information om normal søvn og søvnhygiejniske foranstaltninger.
Ved persisterende symptomer, hvor der er påvirkning af dagfunktioner kan insomni behandles dels med kognitiv adfærdsterapi (CBTi) og dels med medicinsk behandling

CBTi anvendes til patienter med kronisk insomni, hvor almindelige søvnhygiejniske foranstaltninger i almen praksis ikke har haft effekt. Der er evidens for, at behandling med CBTi er mere effektiv over tid end medicinsk behandling ved insomni. CBTi omfatter Søvnhygiejne, Søvnrestriktion, Stimulus-kontrol, Afspændings-træning og Kognitiv terapi. Adfærdsdelen af CBTi har en relativt hurtigt indsættende effekt mens den kognitive del af behandlingen er nødvendig for at fastholde effekt af behandlingen over tid.

Vedrørende søvnhygiejne informeres om almindeligt søvnmønster og døgnrytme samt betydningen af sund levevis samt eksterne faktorer for søvnen.

Ved Søvnrestriktion indskrænkes tiden i sengen, så sengetiden tilpasses aktuel total søvntid med det formål at opnå let søvndeprivation og dermed øge søvn-trangen.

Ved stimulus-kontrol er formålet at genskabe associationen mellem seng og søvn. Patienten instrueres i ikke at opholde sig i sengen, hvis det ikke er muligt at opnå søvn, opretholde en fast tid for opvågning og ikke sove i dagtid.

Ved afspændingsøvelser er formålet at mindske den fysiske og mentale arousal, der ses i forbindelse med insomni. Herunder kan anvendes forskellige typer af muskelafslappende øvelser, meditation og mindfullness.

Ved kognitiv terapi er formålet at reducere tanker/bekymringer, der er med til at fastholde den dårlige søvn. Varetages optimalt af psykolog.

Medicinsk behandling:
Bør begrænses og i princippet kun anvendes i den akutte fase af insomni og kun i kortere perioder (dage eller max 1-2 uger) i mindst mulig dosis, i hht. Sundhedstyrelsens retningslinjer. Opstart af medicinsk behandling bør kun iværksættes, hvis søvnløsheden er en stor belastning for patienten, og behandlingen kan ikke stå alene. Det er vigtigt, at patienten kommer til opfølgende kontroller mhp. at forebygge afhængighed og kronificiering. Ved tidligere eller aktuelt misbrug af medicin, alkohol eller andre afhængigheds skabende stoffer bør benzodiazepin/benzodiazepin- lignende præparater ikke benyttes.

Præparater, der benyttes i behandlingen af insomni, inkluderer Benzodiazepin/Benzodiazepin-lignende præparater ,Melatonin-præparater, Antihistamin , Antidepressiva og antipsykotika. Primære valg er de nyere Benzodiazepin-lignende præparater med kort eller middel halveringstid (<10 timer) (ex zopiclone, zolpidem, zaleplon). Melatonin-præparater kan anvendes til behandling af døgnrytmeforstyrrelser, og til patienter > 55 år. Antihistamin præparater med søvnfremmende effekt (eks phenergan) kan anvendes til patienter, hvor årsagen til søvnproblemerne mistænkes at være betinget af allergi. Antidepressiva med søvnfremmede virkning (eks mirtazapin, amitriptylin, agomelatin kan anvendes til patienter, hvor depression er en del af årsagen til insomni (i samarbejde med psykiater). Antipsykotika med søvnfremmende virkning anvendes til psykotiske patienter med søvnbesvær (bør kun iværksættes af psykiater).

Visitation
Akut/kronisk ukompliceret insomni uden co-morbiditet kan behandles i almen praksis. Kronisk insomni (ikke relateret til medicinsk eller psykiatrisk sygdom), hvor almindelige søvnhygiejniske tiltag ikke har effekt henvises til søvnklinik. Insomni relateret til anden sygdom skal henvises til relevant medicinsk eller psykiatrisk afdeling mhp. optimering af behandling for grundsygdom inden evt. senere henvisning til søvnklinik. Patienter med misbrugsproblemer kan først komme i søvnmedicinsk udredning efter succesfuld primær behandling af misbrugsproblemet.

Referencer
American Academy of Sleep Medicine, 2014. AASM.com

Kryger MH et al. Principles and Practice of Sleep medicine, 5th edition, Elsevier 2011.

Poul Jennum (red). Søvn, Munksgaard, Kbh 2013

Sundhedsstyrelsen.Vejledning nr. 9009 af 27. december 2013 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler


Senest revideret d. 02.08.2017
Forfattere: Kristina Bacher Svendsen og Jørgen Alving
Referenter: Marit Otto og Poul Jennum
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E


Keywords: