Teriflunomid behandling af MS

Instruks

 

  1. Baggrund

Teriflunomid (Aubagio) er en pyrimidinsyntese hæmmer og er en aktive metabolit af leflunomid, som i en længere årrække har været anvendt i behandlingen af inflammatoriske rheumatologiske lidelser. Aubagio reducerer T- og B-celleaktivitering og –proliferationen. I de kliniske forsøg har Aubagio vist en reduktion af attakraten på 31% og en reduktion i progression på 20%; en effekt som er på niveau med interferon-beta og Copaxone.
Ifølge RADS sidestilles Aubagio behandlingsmæssigt med Tecfidera og anbefales som førstevalgspræparat til attakvis MS med let til moderat sygdomsaktivitet.

Definitioner: Basisprøver: Hermed menes det sæt af blodprøver, som bruges ved alle de imunmodulerende MS behandlinger. Derudover kan de enkelte behandlinger give indikation for supplerende blodprøver

  1. Indikation
  • Attakvis MS
  1. Kontraindikationer
  • Overfølsomhed over for Teriflunomid
  • Alvorligt nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse C)
  • Graviditet. Kvinder i fertil alder SKAL anvende sikker antikonception under behandlingen og efterfølgende indtil plasmaniveauet < 0.02 mg/l
  • Ønske om amning
  • Cancer
  • Svær immundefekt
  • Alvorlig knoglemarvsdepression
  • Svær aktiv infektion
  • Dialysekrævende nyrefunktionsnedsættelse
  • Svær hypoproteinæmi
  1. Interaktioner
  • Reducerer INR med ca 25% hos warfarinbehandlede patienter
  • Forøger omsætningen af a. duloxetin, theofyllin og tizanidin
  • Hæmmer metaboliseringen af a. furosemid, cimetidin, methotrexat, ketoprofen, ciprofloxain og benzylpenicillin
  • Potente CYP- og transport-induktorer reducerer Aubagio-koncentrationen. Dette gælder rifampicin, carbamazepin, fenytoin og fenobarbital.
  1. Bivirkninger

Generelt er bivirkningerne lette:

  • Alopeci (let; forbigående de første seks måneder)
  • Kvalme
  • Leverpåvirkning
  • Knoglemarvsdepression
  • Perifer neuropati
  • Blodtryksstigning (let)
  • Stevens-Johnson syndrom (sjælden)

BEHANDLINGSFORLØB

  1. Før behandlingen startes

Patienten skal være grundigt informeret om behandlingen, specielt at Aubagio efter behandlingsophør cirkulerer i kroppen i 1-2 år før, at effekten kan betragtes som ophørt. Stop pga ønske om graviditet eller overgang til 2.linje-behandling vil derfor kræve accelereret elimination (se nedenfor). Generelt vil der være grund til at overveje anden behanding hos yngre kvinder, for hvem graviditet er en del af planen indenfor en kortere årrække.

Prøver før behandlingsstart:

Basisprøver: hæmoglobin, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, ASAT, basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, Na, K.

2. Behandlingsstart

1 tbl a 14 mg dagligt. Tidspunkt for indtagelse samt relation til måltider er uden betydning. Hvis en dosis glemmes, skal behandlingen fortsættes med 1 tablet den følgende dag.

3.  Monitorering

  • ”Baseline” MRI uden kontrast udføres efter 3-6 måneders behandling.
  • Blodprøvekontrol  hver 14.dag de første 6 måneder, og derefter hver 2.måned.
  • Den kliniske kontrol omfatter klinisk scoring og BT måling hvert halve år de første 2 år og derefter mindst 1 gang pr år. 

4. Håndtering af bivirkninger

Behandlingspause er indiceret ved

  • Absolut lymfocyttal på <0,5 x 109/l, som bekræftes ved en gentagen måling.
  • Ved ALAT-stigning > 2-3 gange den øvre normalgrænse, skal monitorering foretages ugenligt. Hvis leverenzymstigning til > 3 gange den øvre normalgrænse (ULN) bekræftes ved gentagne målinger skal behandlingen seponeres.
  • Ved mistanke om neuropati henvises til neurofysiologisk vurdering
  • Ved alvorlige bivirkninger, fx svært forhøjede levertal, lymfopeni eller Stevens Johnson syndrom, kan der være indikation for accelereret elimination med colestyramin

5. Seponering og præparatskifte

Seponering skal følges af accelereret elimination før skift til anden DMT eller graviditetsønske:

  • Colestyramin 8 g x 3 dagligt i 11 dage. Ved uacceptable bivirkninger kan dosis nedsættes til   4 g x 3.
  • En efterfølgende behandling kan startes, når blodprøveværdierne er normaliserede.

6. Graviditet og amning

Selv efter gennemført colestyraminbehandling skal elminationen bekræftes ved 2 separate blodprøver med et interval på mindst 14 dage. Derudover må konception først indtræffe tidligst 1½ måned efter, at der første gang påvises en plasmakoncentration på under 0,02 mg/l. OBS: Accelereret elimination kan nedsætte virkningen af peroral antikonception. Alternativ antikonception skal derfor anbefales i udvaskningsperioden.


Senest revideret: 15.02.2017
Forfattere: Tobias Sejbæk Mathiesen og Mads Ravnborg
Referenter: Karen Schreiber og Michael Broksgaard
Godkender: Mads Ravnborg, Redaktionsgruppe B