Transitorisk cerebral iskæmi (TCI)

Instruks

Forkortelser:

BT: Blodtryk

TCI: Transitorisk Cerebral Iskæmi

Baggrund

TCI er en akut tilstand som kræver hurtig udredning og behandling. Ubehandlet er risikoen for efterfølgende apopleksi ca. 10%. Halvdelen af risikoen ligger indenfor de første to døgn. Ved bestemte subgrupper, fx TCI på baggrund af svær stenose i arteria carotis interna, ligger risiko for apopleksi på op til 30%.

Akut udredning og behandling af patienter med TCI reducerer risiko for ny apopleksi fra 10% til 2% i de første tre måneder og sandsynligvis opnås en vedvarende reduktion, hvis behandlingsprincipper for sekundær forebyggelse følges efterfølgende.

Definitioner

  1. Tidsbaseret definition (ca. 1965):
  • Akut indsættende fokale neurologiske symptomer
  • Formodet cerebrovaskulær baggrund
  • Fuld remission af symptomer indenfor 24 timer
  1. Billedbaseret definition (2009):
  • Forbigående episode af neurologisk dysfunktion
  • Forårsaget af fokal iskæmi i hjernen, medulla eller retina
  • Billeddiagnostisk uden cerebral infarkt

I Danmark anvendes den tidsbaserede definition suppleret med billeddiagnostik for at udelukke anden patologi, mens den billedbaserede definition fortrinsvist bruges i USA og i forskningsmæssig sammenhæng.

Ætiologi

Ætiologi og patofysiologi er identiske med iskæmisk apopleksi (se akut iskæmisk apopleksi).

Udredning

Alle patienter med TCI opstået indenfor 48 timer eller patienter med mere end et TCI indenfor en uge anbefales henvist akut. Patienter med TCI > 48 timer kan henvises til subakut udredning, som bør foregå indenfor 3 dage.

Standardudredning:

  • Anamnese og neurologisk undersøgelse
  • EKG
  • BT-måling
  • Blodprøver (kolesterol, glucose, HbA1c, væsketal, rødt- og hvidt blodbillede, CRP, APTT, INR)
  • MR- eller CT af cerebrum
  • Ultralyd af halskar ved symptomer fra arteria carotis’ forsyningsområde.

Ved mistanke om kardiel genese:

  • Holtermonitorering i 2-7 døgn
  • Eventuel ekkokardiografi (mistanke om kardiel emboli eller alder <65 og ingen risikofaktorer)

Ved uafklaret årsag til apopleksi vil man ofte supplere med

  • Undersøgelse af a. vertebralis og intrakranielle kar med doppler- eller duplexsonografi, CT-angiografi eller MR-angiografi

Behandling

Behandling for TCI følger de samme principper som behandling for akut apopleksi bortset fra, at der ikke foreligger behov for rehabilitering. Desuden kan AK-behandling påbegyndes umiddelbart ved fx atrieflimmer. Her opridses for nemheds skyld behandling.

Medicinsk behandling

1. Blodfortyndende behandling:

1.1 Akut behandling umiddelbart efter MR- eller CT-scanning:

1.1.1 Standard: Bolus acetylsalicylsyre 150-300 mg

1.1.2 Ved mistanke om symptomatisk stenose i de præ- eller intracerebrale kar: Bolus acetylsalicylsyre 150-300 mg og bolus clopidogrel 300mg. Samme behandling kan overvejes ved svær arteriosklerose i et symptomatisk kar som antages at være embolikilden, selvom stenosekriterier ikke er opfyldt.

1.1.3 Ved atrieflimren: Ved behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller edoxaban opstartes med fuld dosis. Warfarin startes typisk med 5mg dagligt i 4 dage og herefter med INR kontrol. ”Bridging” med lavmolekulær heparin kan overvejes især ved højrisiko patienter.

1.2 Langtidsbehandling

1.2.1 Standardbehandling fra dag to: clopidogrel 75 mg x1 dagligt

eller

kombination acetylsalicylsyre 75mg x 1 og dipyramidol retard 200mg x 2.

eller

acetylsalicylsyre 75mg x 1 som monoterapi.

Ved allergi eller andre kontraindikationer mod både clopidogrel OG acetylsalicylsyre: ticagrelor 90 mg x 2

1.2.2 Ved symptomatisk stenose i de præ- eller intracerebrale kar: Kombination acetylsalicylsyre 75mg x 1 og clopidogrel 75 mg x 1 i 1-3 måneder, efterfulgt af clopidogrel 75 mg x 1 livslangt. Samme behandling kan overvejes ved svær arteriosklerose i et symptomatisk kar som antages at være embolikilden, selvom stenosekriterier ikke er opfyldt.

1.2.3 Behandling ved atrieflimren: trombinhæmmer (dabigatran) eller faktor Xa-hæmmer (apixaban, rivaroxaban, endoxaban) eller vitamin K-antagonist (warfarin).

1.2.4 Atrieflimren og arteriosklerose/stenose: Behandling er som regel den samme som ved atrieflimren. Kombinantion af AK-behandling og behandling med pladehæmning kan ske efter individuel vurdering om er som regel specialistopgave.

2. Antihypertensiv behandling:

Der tilstræbes som regel BT <130mmHg systolisk og 80mmHg diastolisk efter TCI. Generelt anbefales først vurdering af blodtrykket ca. en uge efter TCI episoden. Behandlingen følger de almindelige principper med ACE-hæmmere, diuretika, calciumantagonister og AT-II blokkere som førstevalgspræparater.

3. Kolesterolsænkende behandling:

3.1. Ved arteriosklerotisk årsag anbefales suppression af cholesterol med statiner uanset udgangs S-kolesterol. Derudover tilstræbes totalkolesterol ≤ 4,0 mmol/l eller LDL ≤ 1,8 mmol/l. Første valg er atorvastatin 40-80 mg daglig. Ved statinintolerance (der skal afprøves mindst 3 forskellige statiner) eller ved manglende effekt af statinbehandling gives Ezetrol 10 mg dagligt. Ved ikke-arteriosklerotisk årsag følger indikation for kolesterolnedsættende behandling principperne, som gælder ved primær profylakse.

Kirurgisk og endovaskulær behandling

1. Stenose i præcerebral a. carotis interna:

1.1 Symptomatisk stenose: Hos operationskandidat (infarkt ikke komplet/stort, restlevetid >1 år, selvhjulpen patient): Absolut indikation for carotisendarteriektomi ved svær stenose (70-99%), relativ indikation ved moderat stenose (50-69%). Operation gennemføres snarest, senest indenfor to uger. Hvis patienten ikke kan opereres, eller hvis patienten fortrækker endovaskulær behandling efter grundig orientering om behandlingsmulighederne, kan operation erstattes med endovaskulær behandling (indsættelse af stent.) Efter operation fortsættes dobbeltpladehæmmerbehandling med magnyl og clopidogrel i 30 dage, efterfulgt af clopidogrel livslangt. Efter endovaskulær behandling fortsættes dobbeltpladehæmmerbehandling med magnyl og clopidogrel i 3 måneder, efterfulgt af clopidogrel livslangt.

1.2. Asymptomatisk stenose: Behandles medicinsk. Operation af asymptomatisk stenose har kun en lille effekt, men tilrådes i tvivlstilfælde.

2. Symptomatisk stenose i andre præ- eller intracerebrale kar:

Behandles som udgangspunkt medicinsk. Ved fornyede symptomer på trods af maksimal medicinsk behandling kan der overvejes endovaskulær behandling med ballonudvidelse, evt. suppleret med stent.

Livsstil

Der henvises til livstilsmodifikationer under apopleksi kapitlet.

Sequelæ

Der kan ses sequelæ efter TCI i form af depression, træthed og uspecifikke kognitive problemer efter TCI. Symptomer skyldes formentlig en kombination af en psykosocial reaktion på en potentiel truende sygdom, og iskæmiske forandringer i hjernen, hvor intensiteten antages at være proportionalt til størrelsen af den iskæmiske læsion. Sequelaeæ er markant mindre hyppige og mindre udtalt end sequelae efter apopleksi, men kan være ret invaliderende for den enkelte patient.

Referencer:

Rothwell et al. Lancet 2007:370;1432-42

Lavalée et al. Lancet Neurol 2007;6:953-60

Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 2014;45:2160-2236

Johnston et al. NEJM 2016 Jul 7;375(1):35-43

Deplanque et al. Stroke 2018 Jan 4 doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020013.

 

 


Senest revideret d. 01.02.2018
Forfattere: Paul von Weitzel og Nicole Frandsen 
Referenter: Boris Modrau, Sverre Rosenbaum
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: Holtermonitorering, AK-behandling, carotisstenose, endovaskulær behandling, Ultralyd,