Tremor

Strategidokument

Definition:
Tremor = Ufrivilllige rytmiske oscillationer i en kropsdel.

1. Hviletremor optræder i fuldt afslappede kropsdele.

Optræder ved parkinsonisme som regel med en frekvens på 3-5 Hz. Parkinson hviletremor aftager typisk ved bevægelse og forværres i stressede situationer.

2. Aktionstremor inddeles i

-Postural tremor som optræder ved fastholdelse af stilling imod tyngdekraften.
Positionsspecifik postural tremor ses ved bestemte stillinger.
Iagttages fx på de fremrakte hænder, og kan ses som en patologisk øget fysiologisk tremor, ved Parkinsons sygdom samt ved essentiel tremor. Ses også ved thyreotoksikose, abstinens (alkohol), ved toksisk påvirkning af kviksølv og bly og af medikamenter, fx lithium, valproat, cykliske antidepressiva, steroider og sympatikomimetika samt nicotin.

-Intentionstremor (kinetisk tremor) som forekommer ved voluntære bevægelser, eventuelt forværret tæt på målpunktet som terminal tremor. Ses fx ved finger-næse-forsøg
Optræder ved essentiel tremor, ved cerebellare sygdomme og intoksikationer (fx phenytoin og alkohol).

Tremor kan ses som:

1. Fysiologisk tremor
Aktionstremor, som ses hos raske personer. Forstærket fysiologisk tremor er overvejende postural, en højfrekvent tremor (6-12 Hz).

2. Patologisk tremor
Den hyppigste bevægeforstyrrelse og forårsages af en abnorm synkronisering af motoriske neuroner.

a. Essentiel tremor er den hyppigste tremorform. Den kaldes også “benign essentiel (familiær) tremor”, som er en 4-12 Hz postural og/eller kinetisk tremor. Overvejende symmetrisk tremor af hænderne, evt. I kombination med postural tremor capitis og stemmebåndstremor Essentiel tremor ses hos 5-6% af befolkningen over 40 år og er ofte autosomal dominant arvelig, genmutationen kendes dog ikke. Karakteristisk er en dæmpende effekt ved indtagelse af alkohol.

Behandling af essentiel tremor:
Non-selektiv β-receptorblokering med propranolol, som kan virke dæmpende på både postural- og intentionstremor.
Begyndelsesdosis er 30-60 mg om dagen i 2-3 doser. Fuld effekt ses ofte først efter et par dage. En gradvis dosisøgning op til 320 mg kan forsøges. Propranolol kan også tages efter behov 1 time før den situation, hvor effekt ønskes, evt i en protraheret formulering, hvis generne overvejende er situationsbetingede. Andre non-selektive og β-1-selektive blokkere har også vist effekt, herunder metoprolol, kan eventuelt med forsigtighed anvendes, hvis patienten har astma.

Primidon startes med 25 mg eller 50 mg til natten i 1 uge, herefter langsom dosisøgning op til 300 mg dagligt.
Dosis gives til natten eller 1/3 dosis om morgen, 2/3 til natten.
Kombinations behandling med propranolol og primidon kan forsøges.

Andre præparater med mindre evidens:

Topiramat Start 25 mg x 1 dagligt stigende med 25 mg ugentlig til 150 mg x2 daglig.

Gabapentin med start på 300 mg dagligt med langsom optrapning til 1200- 2400 mg fordelt på 3 daglige doser.

Benzodiazepiner som alprozolam og clonazepam. Benyttes sjældent pga. risiko for afhængighed og implikationer for kørekort.

Clozapin 25-50 mg dagligt. På grund af risiko for alvorlige bivirninger som fx agranulocytose skal behandlingen kontrolleres med hyppige blodprøver og EKG, se medicin.dk

Ved medicinsk behandlingsrefraktær essentiel tremor kan patienten henvises til specialafdeling med stillingtagen til såkaldt Deep Brain Stimulation (DBS).

b. Parkinsonistisk tremor
Mest karakteristisk er 4-5Hz hviletremor som hyppigst er lokaliseret distalt i overekstremiteterne. Starter oftest asymmetrisk. Levo-dopa er som regel effektiv. Deep brain stimulation giver god tremor kontrol hos medicinsk refraktære. Se i øvrigt afsnit om behandling af Parkinsons sygdom.

c. Dyston tremor
Der er en del uenighed om hvorledes dyston tremor skal defineres. Dyston tremor er en postural/kinetisk tremor som opstår i en kropsdel som er præget af dystoni. Dyston tremor er som regel en fokal tremor med uregelmæssig amplitude og varierende frekvens (under 7 Hz), er rykvis og lindres af ”geste antagoniste”. Eksempler er cervical dystoni med dyston tremor captitis, spastisk dysfoni og positions- eller opgavebetingede tremorformer som ”skrivekrampe”.

Ved dyston tremor behandles først underliggende dystoni. Botulinumtoksin er mest effektiv behandling til dyston hoved- og håndtremor samt spastisk dysfoni. Deep brain stimulation anbefales i behandlingsrefraktære tilfælde.

d. Cerebellar tremor
– Intentions tremor: monosymptomatisk eller dominerende oftest unilateral intentions tremor, med frekvens under 5Hz, som stiger i amplituden ved target. Postural komponent kan forekomme, men ikke hviletremor.
– Titubation: oscillation af hele kroppen/hoved af lav frekvens.
Der findes ingen effektiv medicinsk behandling mod cerebellar tremor.

e. Primær ortostatisk tremor
Ses kun hos patienter over 40 år. Patienten udvikler en subjektiv fornemmelse af usikkerhed i stående stilling som kan forsvinde ved gangen. Klinisk kan der palperes /auskulteres og sjældent ses en fin tremor af quadriceps muskulaturen, som er 13-18 Hz frekvens ved EMG. Kan være vanskelig at behandle, men clonazepam, primidon eller gabapentin kan forsøges.

f. Holmes tremor
Kaldes også Rubral tremor. Er en hvile- og intentionstremor med uregelmæssig rytme og langsom frekvens (<4,5 Hz). Kan også have en postural komponent. Høje doser af levodopa samt antikolinergika, propranolol og clozapin kan forsøges.

g. Palatal tremor
1. Symptomatisk palatal tremor efter læsion i hjernestamme/cerebellum. Består af rytmiske bevægelser af den bløde gane og hyppig anden hjernestammeinnerveret- og ekstremitetsmuskulatur.
2. Essentiel palatal tremor. Ingen tegn på CNS læsion. Består af rytmiske bevægelser af den bløde gane med øre klik.
De bedste behandlingsresultater opnås ved Botulinum Toksin injektioner. Clonazepam og valproat kan forsøges.

h. Tremor ved perifer neuropati.
Tremor forekommer især ved demyeliniserende neuropatier. Tremor er postural. Frekvensen distalt i overekstremiteterne kan være mere lavfrekvent end i den proksimale muskulatur. Der er ikke rapporteret effektiv behandling, men propranolol og primidon behandling kan forsøges. Kausal behandling af neuropati forbedrer sjældent tremor symptomer.


Senest revideret d. 25.04.2017
Forfattere: Skirmante Mardosiene og Holger Jespersen
Referenter: Matthias Bode og Erik Danielsen
Godkender: Bo Morberg, redaktionsgruppe D