Behandling af epilepsi under graviditet, fødsel og postpartum

Instruks

Formål
At vejlede den neurologisk læge i behandling af kvindelige epilepsipatienter i fertil alder, herunder specielt gravide epilepsipatienter.

Forkortelser
Carbamazepin = CBZ
Levetiracetam = LEV
Lamotrigin = LTG
Oxcarbazepin = OXC
Phenobarbital = PB
Phenytoin = PHT
Topiramat = TPM
Valproat = VPA

Før indtruffet graviditet
Kvinder i fertil alder med epilepsi bør i god tid inden evt. graviditet informeres om forhold vedr. epilepsibehandlingen ved graviditet. Ved graviditetsønske bør behandlingen indrettes efter dette ønske. Så vidt muligt undgås behandling med VPA pga. risiko for misdannelser, hæmmet kognitiv udvikling og autisme hos barnet. Generelt tilrådes behandling, hvis det er muligt, med LTG eller evt. LEV. I øvrigt anvendes så vidt muligt det mest effektive medikament mod kvindens anfalds- og epilepsitype, der giver mindst generende bivirkninger, og dosis skal være lavest mulig.

Prævention
Enzyminducerende antiepileptika (PB, PHT, CBZ, OXC, felbamat, eslicarbazepinacetat og døgndoser af TPM over 200 mg) kan give svigt af p-piller. Ved behandling med enzyminducerende antiepileptika kan evt. anvendes højdosis p-piller (50 mikrogram ethinylestradiol). I tilfælde af gennembrudsblødninger må dosis øges til 75-100 mg ethinylestradiol . Alternativt kan vælges anden antikonception.

P-pille-start kan give fald i serumkoncentrationen af LTG på indtil 50%. Patienter, som behandles med en kombinationen af p-piller og lamotrigin, bør ved initiering af P-pille-behandling følges med måling af serumkoncentration af lamotrigin før P-pillebehandlingen og i slutningen af P-pillefasen. Lamotrigindosis øges ved behov.

Vedr. øvrig antikonception henvises til vejledning Antikonception ved neurologisk sygdom.

Graviditet
Ved indtruffet graviditet skal den gravide epilepsipatient henvises til epilepsiklinik på hospital, hvis hun ikke allerede følges dér. Generelt forestås behandlingen af gravide epilepsipatienter af speciallæge i neurologi. De fleste graviditeter erkendes i 5-7 graviditetsuge, hvor de embryonale processer er langt fremskredne. Derfor fortsætter patienten som hovedregel med det/de samme antiepileptika. Patienten skal også tidligst muligt henvises til fødestedet (ideelt samme hospital som epilepsiklinikken er placeret på).

Antiepileptika
VPA bør generelt undgås under graviditet, og såfremt det ikke kan undgås, bør VPA anvendes i lavest mulig dosering i monoterapi. VPA-behandling under graviditet har en højere risiko for at forårsage strukturelle medfødte misdannelser (10 – 20 %) end andre antiepileptika og kan tillige medføre reduceret kognitiv funktion og autistiske udviklingsforstyrrelser hos barnet.

Risikoen for malformationer er relativt lav på doser af LTG <300 mg (2-2,3%, mindst teratogent) og af CBZ < 400 mg (2,6-3,4%). Risikoen for fosterskader ved behandling med LEV under graviditet er formodentlig tilsvarende relativ lav.

Anfald
Der er risiko for barnet under graviditeten, hvis der forekommer traume mod maven, eller ved længerevarende anfald med anoksi. I så fald anbefales obstetrisk vurdering og evt. ultralydscanning.

Folinsyre
Sundhedsstyrelsen anbefaler 0,4 mg folinsyre dagligt til alle med graviditetsønske med henblik på at mindske risikoen for neuralrørsdefekt. Tilskud med høj dosis folinsyre (5 mg/dag) anbefales til kvinder, som tidligere har født et barn med neuralrørsdefekter, har det selv, eller i nærmeste familie. Højdosis folinsyre tilskud anbefales til og med første trimester.

Der er tradition for folinsyretilskud på 5 mg/dag til kvinder, som tager VPA, CBZ, PHT og PB.

Monitorering
Under svangerskabet falder serumkoncentrationen af lamotrigin væsentligt med risiko for anfaldsforværring. Serumkoncentrationen af alle andre antiepileptika kan også falde, men ikke i så udtalt grad. Koncentrationen af alle antiepileptika bør derfor måles jævnligt (ca. hver 4 – 6 uge) under graviditeten, når dette er muligt og dosis justeres i forhold til den koncentration, hvor patienten havde anfaldskontrol forud for graviditeten.

For lamotrigen anbefales kontrol af serumkoncentration (og evt. dosisøgning) hver måned.

K-vitamin
Sundhedsstyrelsen i Danmark anbefaler, at alle børn får vitamin K 1 mg intramuskulært ved fødslen. Dette gælder også kvinder med epilepsi.

Ved fødsel
Risikoen for anfald eller obstetriske komplikationer under fødslen er vanligvis ikke øget.

Efter fødslen
Hvis dosis af antiepileptika er øget under graviditeten, bør dosis reduceres inden for de første 1-7(-14) dage efter fødslen. Generelt vil der være stor sandsynlighed for, at kvinden er velbehandlet efter graviditeten, hvis behandlingen reduceres til den dosis, som kvinden var velbehandlet på inden graviditeten. Den enzymatiske omstilling efter fødslen foregår meget hurtigt (især for LTG), og den største medicinreduktion bør foretages dagen efter fødslen og evt. gradvis aftrapning af medicinen planlægges afhængig af hvor meget dosis er blevet øget under graviditeten.

I hjemmet efter fødslen bør der tages højde for den øgede risiko for anfald hos kvinder med epilepsi, som er følsomme for forstyrret nattesøvn. Der anbefales opfølgning med medicinfastende koncentrationsmåling af antiepileptika 2 uger efter fødslen og epilepsikontrol med plasmamåling 1-2 mdr. efter fødslen.

Amning
Generelt gælder at alle kvinder med epilepsi bør opfordres til at amme under observation af barnet (f.eks. sløvhed, irritabilitet eller dårlig trivsel).

Referencer

  1. Harden CL et al. Neurology 2009; 73: 133-41.
  1. Tomson T et al. Lancet Neurology 2011; 10(7): 609-17.

Senest revideret d. 11.09.2017
Forfattere: Trine Tandrup Lamm og Anne Sabers
Referenter: Christoph Beier, Bjarke á Rogvi Hansen og Hanne Mørk
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E


Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald