Antiepileptisk behandling

Strategidokument

Nyt siden sidst

  • Afsnittet om “Valg af første antiepileptiske medicinske præparat” er gjort mere overskueligt og viser nu medicinvalg i prioriteret rækkefølge
  • Der er tilføjet et nyt kapitel om “Seponering af antiepileptika”

Formål

Beskrivelse af behandling af epilepsi

Oversigt

Opstart af medicinsk behandling
Valg af første antiepileptiske medicinske præparat ved generaliseret og fokal epilepsi
Rådgivning af epilepsipatienten
Hvis første valgte antiepileptiske præparat ikke er effektivt
Hvis andet valgte præparat i monoterapi heller ikke er effektivt

Medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi
Monitorering af behandling
Behandlingssvigt
Seponering af antiepileptika

Opstart af medicinsk behandling

Medicinsk behandling bør som hovedregel påbegyndes, når diagnosen epilepsi (1, 2) er stillet. Patienten bør medinddrages i beslutning om behandling, dvs. i afvejning af fordele og ulemper.

OBS:
Visse patient grupper kræver særlige hensyn ved initiering af medicinsk behandling, f.eks. kvinder i fertil alder (se særskilt NBV), ældre (se særskilt NBV), mentalt retarderede, patienter med tumor cerebri eller patienter med svær nyre- eller leversygdom.

Hvis diagnosen er usikker, bør behandling afventes, idet langtidsprognosen for kontrol af epilepsi ikke forværres ved at afvente et 2. eller evt. 3. anfald (3,4). Endvidere kan man sammen med patienten overveje at undlade at begynde medicinsk behandling, hvis anfaldene er sjældne (længere end 6-12 mdr. mellem anfald), og hvis der ikke er tale om fokale til bilaterale tonisk-kloniske anfald eller generaliserede tonisk-kloniske anfald (5).

Valg af første antiepileptiske medicinske præparat

Målet med behandlingen er, at opnå anfaldsfrihed uden bivirkninger til den antiepileptiske medicin. Imidlertid vil et for epilepsitypen relevant valgt medicinsk præparat i relevant dosis kun medføre anfaldsfrihed hos ca. 50% af patienterne (6).Der er sparsom evidens for betydningen af valg af antiepileptisk præparat (7,8,9). I valget af præparat bør først og fremmest indgå overvejelser vedrørende den aktuelle anfaldstype eller syndrom (se særskilt NBV). Dernæst skal indgå overvejelser vedrørende den enkelte patient – dvs. køn, alder og evt. co-morbiditet. Bivirkningsprofil samt de enkelte præparaters pris og tilskudsregler indgår også i beslutningsprocessen.
For detaljer om de enkelte præparater se NBV: Valg af antiepileptisk præparat.

Generaliseret epilepsi
Rekommandationer i PRIORITERET rækkefølge

Lamotrigin
Kommentar: Kan forværre myoklonier, særligt ved Juvenil Myoklon Epilepsi. Foretrækkes ofte som 1. valg til kvinder i fertil alder pga lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).

Levetiracetam
Kommentar: Der ses ofte dosis-relaterede psykiatriske bivirkninger og patienterne skal orienteres om dette. Foretrækkes ofte som 2. valg til kvinder i fødedygtig alder pga lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).

Topiramat (3. valg til kvinder i fertile kvinder – 4. valg til andre patienter)
Kommentar: Forbundet med lav fødselsvægt, hvis brugt i graviditet. Er fosterskadeligt i dyreforsøg men misdannelsesrisiko hos mennesker synes at være lav (dog højere end for Lamotrigin og Levetiracetam)

Valproat Depot (3. valg til mænd og til kvinder i ikke-fertil alder)
Kommentar: Må kun anvendes til fertile kvinder, hvis anden medicin mod generaliseret epilepsi ikke har været effektiv eller har givet bivirkninger og kvinden skal informeres om risici og anbefales sikker prævention (se særskilt NBV).

Perampanel
Kommentar: Bruges kun ved generaliserede tonisk kloniske anfald. Ringe erfaring med behandling ved graviditet.

Fokal epilepsi
Rekommandationer i PRIORITERET rækkefølge

Lamotrigin – 1. eller 2. valg 
Kommentar: Foretrækkes ofte som 1. valg til kvinder i fertil alder pga lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).

Levetiracetam – 1. eller 2. valg
Kommentar: Der ses ofte dosis-relaterede psykiatriske bivirkninger og patienterne skal orienteres om dette. Foretrækkes ofte som 2. valg til kvinder i fødedygtig alder pga. lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).
Herefter kan anvendes følgende præparater i IKKE PRIORITERET (alfabetisk) rækkefølge

Briviacetam
Kommentar: Risiko for fosterskader kendes ikke.

Carbamazepin Depot
Kommentar: Har mange interaktioner. Risiko for hyponatriæmi. Risiko for fosterskader er lav, men højere end for Lamotrigin (se særskilt NBV).

Eslicarbazepin
Kommentar: En antiomer af Oxcarbazepin. Der er ikke påvist kliniske fordele fremfor Oxcarbazepin. Risici i forbindelse med graviditet er dårligt beskrevet, men må formodes at være de samme som for Oxzarbaxepin.

Lacosamid
Kommentar: 1. gr AV blok kontraindicerer behandling. Risiko for forsterskader kendes ikke.

Oxcarbazepin
Kommentar: Har mange interaktioner. Risiko for hyponatriæmi. Begrænset erfaring i graviditet.

Perampanel
Kommentar: Risiko for fosterskader kendes ikke.

Topiramat
Kommentar: Forbundet med lav fødselsvægt, hvis brugt i graviditet. Er fosterskadeligt i dyreforsøg men misdannelsesrisiko hos mennesker synes at være lav (dog højere end for Lamotrigin og Levetiracetam) (se særskilt NBV).

Valproat Depot
Kommentar: Må ikke bruges til fertile kvinder pga risiko for fosterskader (se særskilt NBV).

Zonisamid
Kommentar: Risiko for fosterskade er aktuelt ikke belyst tilstrækkeligt.

Dosis øges til der er anfaldskontrol eller til bivirkningsgrænsen nås.
OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnosen og patient compliance mm. vurderes.

Rådgivning af epilepsipatienten

-oplyse om vigtigheden af god compliance
-sanering af velkendte anfaldsprovokerende faktorer (f.eks. alkohol og søvndeprivation ved specielt generaliseret epilepsi)
-støtte til at leve med epilepsi
kørselsforbud i forbindelse med anfald / epilepsi (10).
-rejseforsikring og anfald / epilepsi. Generelt må der ikke have været anfald eller ændring i behandling inden for 2 mdr før rejse, hvis man automatisk skal være dækket af rejseforsikring. Der kan ansøges om forhåndsgodkendelse hos rejseforsikringen før rejse.
–prævention, graviditet og graviditetsønske (se særskilt NBV)
-erhvervsvalg (under hensyn til anfaldsprovokerende faktorer, kørekortskrav etc.)
-medicintilskud (behandlingsansvarlige ansøger om tilskud (Enkelttilskud, Klausuleret tilskud mv.))
-patientforeningen (Dansk Epilepsiforening)

Hvis første valgte præparat ikke er effektivt

Der er manglende effekt af medicinen, hvis der fortsat er anfald på maksimale dosis af første valgte præparat eller hvis bivirkningsgrænsen nås, uden der er anfaldskontrol.
OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnosen og manglende patient-compliance overvejes.
Typisk anbefales at omlægge den medicinske behandling til monoterapi med et andet præparat (evt. med anden virkningsmekanisme) (jf NBV: Valg af antiepileptisk præparat). Det vil herefter være ca. 60% af patienterne, der opnår anfaldsfrihed (6).

Hvis andet valgte præparat i monoterapi ikke er effektivt
Præparater med samme virkningsmekanisme kan give forværring af bivirkninger f.eks. dobbeltsyn eller svimmelhed ved Na-kanal blokkere. Overvej derfor at kombinere stoffer med forskellig virkningsmekanisme (jf NBV instruks Valg af antiepileptisk præparat).

OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnosen og compliance mm. overvejes.

Medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi

Dette foreligger når to velvalgte præparater i optimale doser i monoterapi – eller når et velvalgt præparat i monoterapi og efterfølgende kombinationsterapi ikke medfører behandlingskontrol eller intolerable bivirkninger (11).

OBS: Genovervej diagnose, compliance mm.

Ved behandlingsrefraktær fokal epilepsi, bør man nøje overveje henvisning til regional udredning og der bør overvejes mulighed for udredning mhp. epilepsikirurgi.
Ved behandlingsrefraktær fokal epilepsi, hvor epilepsikirurgi ikke er muligt / hensigtsmæssigt, eller ved behandlingsrefraktær generaliseret epilepsi, hvor anden medicinsk behandling ikke har virket, kan der overvejes Nervus Vagus Stimulation.

Monitorering af behandling

Det anbefales at patienten fører anfaldskalender.

Ved opstart af nyt antiepileptikum – eller ved op- og nedjusteringer i antiepileptikum bør der planlægges klinisk kontrol mhp. eventuelle bivirkninger eller anfaldsgennembrud.

Medicinfastende plasmaværdier for antiepileptika bør undersøges når a) kvinde i fødedygtig alder er velbehandlet, b) månedligt under graviditet, c) ved mistanke om dårlig compliance, d) ved mistanke om usædvanlige bivirkninger.

Derudover måles plasmaværdier i akutmodtagelsen hvis patienten ses efter anfald – disse værdier er ikke medicinfastende, men bruges til at vurdere compliance (den hyppigste årsag til manglende anfaldskontrol hos patienter med epilepsi).

Behandlingssvigt

Overvej:

– Er antiepilepticum velvalgt under hensyn til anfalds-/epilepsitype? F.eks.:

  • Carbamazepin kan evt. forværre Juvenil Myoclon Epilepsi
  • Lamotrigin kan forværre myoklonier

– Er diagnosen korrekt?

  • overvej langtids- eller døgn EEG-monitorering, især hvis patienten har mere end ét anfald om ugen

– Patientrelaterede årsager til behandlingssvigt

  • progression af underliggende ætiologi, f.eks. tumor
  • manglende compliance
  • interaktioner med anden medicin, som patienten indtager

Seponering af antiepileptika

Generelt anbefales tidligst at overveje seponeringsforsøg efter (2-)3-5 års anfaldsfrihed, omend evidens på området er sparsom (12,13,14,15)

God prognose ved seponeringsforsøg findes hos patienter der er anfaldsfri på første antiepileptikum i lav dosis, normal neurologisk undersøgelse, normal MR-cerebrum og EEG og ingen tidligere mislykkede udtrapningsforsøg. EEG kan indgå i beslutningsprocessen ved visse generaliserede epilepsier som absence-epilepsi.

Ved fokal epilepsi med abnorm MR-cerebrum og / eller EEG er risikoen for anfaldsrecidiv høj. Ligeledes er risikoen for anfaldsrecidiv høj for JME og seponeringsforsøg bør nøje drøftes med patienten, evt. forudgået af EEG.

Ved overvejelser om seponeringsforsøg bør man sammen med patienten overveje fordele, f.eks. fravær af mulige bivirkninger, mod ulemper, f.eks. anfald, angst for anfald, skader ved anfald og kørselsforbud under udtrapning og i observationsperiode efterfølgende (vanligvis et halvt år) (10)). Der er udviklet normogrammer der kan hjælpe med at estimere risiko for anfald efter udtrapning (15), men disse kan aldrig erstatte individuel vurdering eller patientpreferencer.

Ved et seponeringsforsøg er det vigtigt at udtrapningen af antiepileptikum foregår langsomt over f.eks. 2 måneder pr. antiepileptikum. Der er kørselsforbud under udtrapning og 6 måneder efter udtrapningen er tilendebragt (10).

Referencer

1: www.ILAE.org
2: Scheffer et al. Epilepsia 2017;58(4)
3: Marson et al. Lancet 2005;365
4: Kim et al. Lancet Neurol 2006;5
5: Hauser et al. N Engl J Med 1998;338
6: Kwan and Brodie. Epilepsia 2001;42(10)
7: Glauser et al. Epilepsia 2013;54(3)
8: Shorvon er al. Epilepsy Behav 2018;59(suppl2)
9: Abou-Khalil. Continuum 2019;25(2)
10: www.SST/Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til kørekort
11: Kwan et al. Epilepsia 2010; 51(6)
12: Braun et al. Curr Opinion in Neurology 2014;27(2)
13: Strozzi et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015,issue 2
14: Berghi et al. Epilepsia 2013;54(suppl 7)
15: Herm et al. The Lancet 2017;16


Senest revideret d. 11.05.2020
Forfattere: Hanne Mørk Christensen og Jacob Christensen
Referenter: Bjarke á Rogvi-Hansen og Martin Fabricius
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E


Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald