neurologisk National Behandlings Vejledning

Atypisk Parkinsonisme

Gennemrevideret med betydelige ændringer. Opdelt systematisk i klassifikation, diagnostik med specifikke kriterier for synucleinopatier og taupatier, udredning og behandling.

Atypisk parkinsonisme

Strategidokument

Formål:
At få kendskab til de forskellige typer af atypisk parkinsonisme og behandling heraf.

Forkortelser:
AD: Alzheimers demens
APS: atypisk parkinsonisme syndrom
BTX: botulinum toxin
CBD: Corticobasal degeneration
CBS: Corticobasal syndrom
DLB: Demens med Lewy Bodies
FTD: Fronto-temporal demens
MSA: Multipel System Atrofi
NPH: Normal-tryks hydrocephalus
PD: Parkinsons sygdom
PDD: Parkinsons sygdom med demens
PSP: Progressiv supranukleær parese
RBD: REM-sleep behaviour disorder
SCA: Spinocerebellar ataksi
VP: vaskulær parkinsonisme

Klassifikation:

Omfatter PSP, CBD, MSA og DLB. Betegnelsen kan være misvisende, idet sygdommene ikke altid præsenterer sig med parkinsonisme, men denne manifesterer sig evt. først i senere stadier. Parkinsonisme ses også ved en række af andre tilstande, herunder neurodegenerative, vaskulære, infektiøse, immunologiske, toksiske, samt medicininducerede.

Inddeles neuropatologisk i

  • synucleinopatier (MSA, DLB)
  • tauopatier (PSP, CBD)

Sygdommene kan i klinikken kun kan diagnosticeres med en sikkerhed af sandsynlig eller mulig.  Definitivt sikre diagnoser kræver neuropatologisk verificering.

 APS bør mistænkes ved gradvist indsættende og progredierende

  • symmetrisk eller vedvarende udtalt asymmetrisk parkinsonisme
  • ikke- (eller insufficient-) levodopa-responsiv parkinsonisme (relevante doser afprøvet)
  • ledsagende dystoni
  • tidligt indsættende gang/balance problemer, herunder gang-ataxi/gang-apraksi
  • tidlig faldtendens
  • svær autonom dysfunktion (mere end forventeligt ved idiopatisk Parkinsons sygdom)
  • samtidige synsklager/øjenmotilitetsproblemer
  • tidligt indsættende kognitiv dysfunktion/demens
  • tidligt indsættende hallucinationer
  • kortikale symptomer (apraksi/afasi/kortikalt sensorisk tab)

Diagnostik:

Baseres på kliniske diagnostiske kriterier, se nedenstående.

Parakliniske undersøgelser anvendes i differentialdiagnostisk øjemed og til udelukkelse af sekundære årsager.  

Differentialdiagnoser:

Væsentligste differentialdiagnoser til APS er PD, AD, FTD, NPH, VP og SCA. Blandingspatologi forekommer.

SYNUCLEINOPATIER

MSA (Gilman et al. 2008)

Sporadisk forekommende, fremadskridende, debut alder >30 år.  Den kliniske diagnose kræver tilstedeværelse af

  • betydende autonom dysfunktion (ortostatisk hypotension, urge og/eller retention) kombineret med et
  • parkinsonisme-syndrom (MSA-P) og/eller et
  • cerebellart syndrom (MSA-C).

Tilstedeværelse af en række ”red flags” understøtter diagnosen, bl.a.:

  • tidlig postural instabilitet/fald
  • hastig progression
  • camptocormi, dysproportionel anterocollis
  • tidlig dysartri, dysfagi
  • inspiratorisk stridor
  • emotionel labilitet
  • posturale myoklonier/polyminimyoklonier, aktionstremor
  • mere udbredt autonom dysfunktion (perifer karkonstriktion, hyperhidrose, obstipation)

Lewy Body Demens (McKeith et al. 2017)

Se dokumentet Lewy body demens (DLB) og demens ved Parkinsons sygdom (PDD) under Demenssygdomme

TAUOPATIER

PSP og CBD tilhører gruppen af fronto-temporal-lobære degenerative sygdomme (FTLD). Klinisk er der et betydeligt overlap mellem sygdommene. Det er ikke muligt med sikkerhed at adskille sygdommene klinisk.

Debutalder >40 – <80 år, snigende debut og gradvis progression.

PSP (Höglinger et al. 2017)

PSP udgør et klinisk spektrum. Der er defineret en række subtyper ud fra 4 kernedomæner:

  • okulær motilitetsforstyrrelse
  • postural instabilitet
  • akinesi
  • kognitiv dysfunktion

Tilstedeværelsen af evt. støttende symptomer øger diagnostisk sikkerhed, hhv. kliniske i form af

  • manglende/insufficient levodopa-respons
  • hypokinetisk spastisk dysartri
  • dysfagi
  • fotofobi

og parakliniske

  • mesencephal atrofi og/eller hypometabolisme på hhv. MR og PET

CBD (CBS) (Armstrong et al. 2013)

Klinisk er der defineret følgende CBD-fænotyper:

  • Sandsynligt eller mulig corticobasalt syndrom (CBS)

Asymmetrisk / symmetrisk præsentation af ekstremitets rigiditet eller akinesi, dystoni, myoclonus, samt orobuccal eller ekstremitets apraksi, cortico-sensoriske deficit, alien-limb fænomen

  • Frontal-behavioral spatial syndrom (FBS)

Eksekutiv dysfunktion, adfærds- eller personlighedsændring, visuospatiale deficits

  • Primær progressiv afasi – (nonflutent/agrammatic variant of PPA)

Besværet, agrammatisk tale kombineret med svækket sprogforståelse men relativ bevaret enkelt-ord forståelse eller tale-apraksi

  • Progressive supranuclear palsy syndrom (PSPS) – se ovenfor

Vandladningsforstyrrelser, obstipation, depression, søvnforstyrrelser er også hyppigt forekommende ved tauopatier.

Udredning

CT / MR cerebrum: Udelukkelse af strukturelle læsioner, herunder specielt vaskulære læsioner, småkarssygdom, tegn på NPH; bekræftelse af formodet fokal atrofi.

MR columna totalis: Kan anvendes til udelukkelse af medullær patologi / spinalstenose som årsag til evt. gangforstyrrelse, balanceproblemer, 1. neuronstegn i over- og underekstremiteter.

DAT-SPECT/ PE2I-PET-skanning:  Dokumentation af parkinsonisme på baggrund af tab af dopaminerge neuroner i substantia nigra; en normal DAT‐SPECT/PE2I-PET udelukker dog ikke en atypisk parkinson diagnose i tidlige sygdomsstadier, hvor der overvejende er kortikal eller cerebellar involvering.

Cerebral FDG-PET-CT: Kan anvendes til påvisning af fokal eller diffus hypometabolisme i kortikale/subkortikale områder.

Kogntiv screening (MoCA / MMSE/ACE) / neuropsykologisk vurdering.

Ortostatisk blodtryksmåling, subsidiært vippelejetest og/eller døgnblodtryksmåling: Påvisning af betydende ortostatisk hypotension, invers døgnblodtryksrytme.

Vandladningssymptomer evalueres systematisk og gerne i samarbejde med urologisk ekspertise; basisudredning med væske-vandladningsskema og bestemmelse af residualurin i klinikken.

Lumbalpunktur: CSV-analyse af celletal, protein og glucose, samt IgG index, oligoclonale bånd, kan være relevant til udelukkelse af behandlelige årsager til parkinsonisme og kognitiv dysfunktion; analyse af total tau, fosforyleret tau, beta-amyloid, neurofilament light kan anvendes mhp. differentiering mellem atypisk parkinsonisme og PD og andre neurodegenerative sygdomme – tolkning kræver viden om styrker og svagheder ved disse markører.

Blodprøver: Rutinemæssig screening for behandlelige årsager til kognitiv dysfunktion/demens og bevægeforstyrrelser, herunder rødt og hvidt blodbillede, SR/CRP, blodsukker, elektrolytter, albumin, ALAT, kalcium, lipidprofil, kreatinin, TSH og B12.

Genetik: APS kan i meget sjældne tilfælde være hereditære. Tilstedeværelse af 1. eller 2. grads slægtninge med lignende fænotype bør rejse mistanke om arvelighed. Neurogenetisk udredning er en specialistopgave.

Behandling

Der findes ingen kurativ eller sygdomsmodulerende behandling.

Det anbefales at udredning og behandlingen af APS-patienter forestås af et multidisciplinært team bestående af læger, sygeplejersker, neuropsykologer, fys- og ergoterapeuter, diætister, logopæder, socialrådgivere, med kendskab til kompleksiteten af motor- og nonmotor symptomer hos patienter med APS, for at kunne yde optimal støtte til patienter og pårørende.

Vurdering af gang/balancefunktion, ADL-funktion, dysfagi, ernæring/vægttab, er vigtig mhp. forebyggelse af sekundære komplikationer.

Ikke medikamentel behandling i form af vedligeholdende fysioterapi, taletræning mv. er essentielt.

Parkinsonisme: Behandles primært med levodopa. Respons bør systematisk testes (800-1000 mg/døgn i 3 måneder, såfremt det tåles, eller eventuelt ved standardiseret testning med brug af levodopa). Ofte ses et lidt sløvt og ikke optimalt respons på dopaminerg terapi, som først kan dokumenteres når/hvis patient trappes langt ned i dosis. Ved DLB tilrådes langsom optrapning på grund af udtalt levodopa følsomhed (udvikling af psykotiske symptomer, forværring i ortostatisme). Ved manglende eller insufficient respons kan amantadin forsøges.

Op til 30% af patienter med MSA har vedvarende positivt respons på behandling. Levodopa inducerede dyskinesier ses hos op til 50% af patienter med MSA, ofte som atypiske dyskinesier og ansigtsdystoni. Effekten på parkinsonisme ved tau-patier er generelt begrænset.

Dystoni: fokal dystoni behandles primært med botulinum toxin (BTX). Clonazepam eller baclofen kan anvendes ved manglende effekt af BTX eller ved udbredt dystoni, effekten er dog begrænset.

Myoclonus: kan forsøges behandlet med clonazepam eller levetiracetam.

Autonom dysfunktion

Ortostatisme:

  • non-farmakologiske: tilstrækkeligt væskeindtag, øget saltindtag, mindre og hyppigere måltider, undgåelse af forværrende faktorer som store måltider, alkohol, varme og medicin (herunder også levodopa).
  • Fludrocortisonacetat, et syntetisk adrenokortikalt steroid, kan øge det systoliske blodtryk.
  • Midodrin er en alfa-1-agonist der giver vasokonstriktion i perifere arterielle og venøse kargebeter og derved modvirker blodtryksfald ved stillingsændring.

Farmakologisk behandling af ortostatisk intolerance er en specialistopgave.

Blæresymptomer:

  • Non-farmakologisk: double/tripple-voiding ved insufficient tømning; væskerestriktion før natten; intermitterende kateterisation; permanent kateter
  • antimuskarin terapi (anvendes med forsigtighed grundet bivirkningsprofil)
  • β3-adrenoceptoragonister
  • alfa-blokkerende midler

Lokal BTX injektion kan anvendes ved svær urge-inkontinens og manglende effekt af ovenstående (urologisk specialiseret behandling).

Gastrointestinal dysfunktion:

  • non-farmakologisk: øget væskeindtag, fiberrig kost, fysisk aktivitet; undgåelse af forværrende faktorer (opiater, anticholinergika)
  • Osmotisk virkende laksantia

Stridor ved MSA kan behandles med brug af CPAP. Tidlig henvisning til et respirationscenter anbefales.

Dysartri/dysfoni vurderes evt. ved foniater og behandles af logopæd.

Dysfagi og ernæring vurderes og behandles af ergoterapeut og diætist. Svær dysfagi kan evt. behandles med anlæggelse af PEG-sonde, efter individuel vurdering.

Kognitiv dysfunktion/demens ved DLB: Se nNBV for behandling af demens.

Der foreligger ingen evidens for effekt af acetylkolinesterasehæmmere eller NMDA-receptorantagonist ved demens relateret til PSP, CBD eller MSA.

Depression og emotionel labilitet: behandles med SSRI eller NaSSA.

Søvnforstyrrelser (herunder insomni, fragmenteret søvn, REM-søvnsforstyrrelser, m.v.):

  • Non-farmakologisk behandling med søvnhygiejne og medicingennemgang af præparater som kan forstyrre søvnen. Ved REM søvnsforstyrrelser: Melatonin i stigende doser til effekt (max 9 mg); alternativt clonazepam 0,5-2 mg, til natten.
  • Kortvarig behandling med zolpidem og zopiclone kan benyttes
  • Mirtazapin

Synsforstyrrelser i form af dobbeltsyn (hyppigt pga øjenmotilitetsproblemer) kan forbigående afhjælpes med prisme briller.

Øjenlågs-apraksi behandles med BTX.

 

Referencer:

Stamelou M, Höglinger GU. Ed. Parkinsonism beyond Parkinson’s disease. Int Rev Neurobiol. 2019;149:1-452

Gilman S et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008 Aug 26;71(9):670-6

McKeith IG et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017 Jul 4;89(1):88-100

Höglinger G et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The movement disorder society criteria. Mov Disord. 2017 Jun;32(6):853-864

Armstrong et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology 2013 Jan 29;80(5):496-503


Senest revideret d. 18.03.2021
Forfattere: Sara Brynhild Winther Bech og Sara Lyngby Skovbølling
Referenter: Helle Tagesen og Henrik Leth de Fønss
Godkender: Nanna Dombernowsky, redaktionsgruppe D


Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National Behandlings Vejledning