neurologisk National Behandlings Vejledning

Autoimmun encephalitis: Diagnostik og behandling

Instruks


Forkortelser:
AMPA – Alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazoleproprionic acid
CASPR2 – contactin-associated protein-like-2
D2 – Dopamine receptor 2
DPPX – Dipeptidyl-peptidase-like protein-6
GABA – Gamma-aminobutyric acid
GAD65 – Glutamic acid decarboxylase
GFAP – Glial fibrillary acidic protein
LGI-1 – Leucine-rich glioma inactivated 1
mGluR – Metabotrop glutamat receptor
NMDAR – Anti-N-Methyl-D-Aspartate receptor

Symptomer:
Autoimmun encefalitis bør mistænkes hos patienter med subakut (<12 uger) udviklet konfusion, amnesi, psykose og epileptiske anfald uden kendt epilepsi.
Mange autoimmune encefalitter giver limbisk encefalitis (subakut amnesi, psykose og epileptiske anfald), men flere har et selvstændigt sygdomsbillede.

For kort beskrivelse af karakteristika for de enkelte undertyper henvises til dokumenterne
1) Autoimmun encefalitis subtyper
2) Klassiske paraneoplastiske syndromer

Diagnose:
Diagnose af de enkelte subtyper kræver påvisning af pågældende IgG antistof i CSV og/eller serum (f.eks. anti-NMDA-receptor). Påviste antistoffer skal korrespondere med et relevant klinisk billede.

For påvisning af antistoffer rettet mod overfladiske/synaptiske antigener anvendes celle-baserede assays. Disse kan påvise et panel af kendte antistoffer. En positiv prøve bør suppleres med et valideringsassay (indirekte immunfluorescens på hjernevæv eller levende nerveceller). Dette er særligt vigtigt også ved seronegativ autoimmun encefalitis, hvor det cellebaserede assay per definition vil være negativt.

Da antistofsvar ofte vil tage 1-2 uger kan følgende operationelle kriterier anvendes m.h.p. opstart af relevant behandling.

Kriterier for sandsynlig autoimmun encefalitis
Alle 3 kriterier skal være opfyldt:

  1. Subakut (<12 uger) hastigt progredierende tab af hukommelse, bevidsthedsændring (tab eller ændring af bevidsthedsniveau eller ændret personlighed) og/eller psykiatriske symptomer.
  2. Mindst 2 af følgende:
    Nytilkomne fokale udfald
    ii. Epileptiske anfald uden kendt epilepsi
    iii. CSV pleocytose (>5 leukocytter)
    iv. MR-C forenelig med encefalitis (f.eks. temporale hyperintensiteter
    i mesiale temporallap enten uni- eller bilateralt)
  3. Udelukkelse af anden sandsynlig årsag

Kriterier for sikker autoimmun encefalitis
Alle 4 kriterier skal være opfyldt:

  1. Subakut (<12 uger) hastigt progredierende tab af arbejdshukommelse, epileptiske anfald og/eller psykiatriske symptomer som sandsynliggør involvering af limbiske strukturer
  2. Bilateral T2/FLAIR hyperintensiteter i mesiale temporallap*
  3. Mindst 1 af følgende:
    CSV pleocytose (>5 leukocytter)
    ii. EEG med epileptisk eller slow-wave aktivitet involverende temporallapper.
  4. Udelukkelse af anden sandsynlig årsag

*Hvis MR-C er normal kan dette punkt erstattes af FDG-PET hypermetabolisme i samme region

Kriterier for seronegativ, men sandsynlig encefalitis

Alle 4 kriterier skal være opfyldt:

  1. Subakut (<12 uger) progredierende tab af arbejdshukommelse, ændret adfærd eller psykiatriske symptomer
  2. Eksklusion af veldefinerede autoimmune encefalitsyndromer (F.eks. typisk limbisk encefalitis, Bickerstaff’s hjernestamme encefalitis, ADEM)
  3. Ingen påviste velkarakteriserede antistoffer i serum eller CSV og mindst 2 af følgende:
  4. i) MR-forandringer som indikerer autoimmun encefalitis
  5. ii) CSV pleocytose, CSV-specifikke oligoklonale band eller forhøjet IgG index, eller begge

iii) Hjernebiopsi med inflammatoriske infiltrater og eksklusion af andre sygdomme (f.eks. tumor).

  1. Eksklusion af andre årsager.

Udredning:
CSV-undersøgelse:
Celletal, protein, glukose, albumin, IgG-index, oligoklonale bånd, virus panel, specifikke IgG autoantistoffer. CSV kan være normal. Hos øvrige findes let monocytær pleocytose og let proteinforhøjelse, eventuelt med tilstedeværelse af oligoklonale bånd. Ved NMDA-receptor encefalitis kan der også forekomme en moderat til kraftig pleocytose sv.t. 2-300 celler. Det er vigtigt at teste både CSV og serum for autoantistofferne, da de i sjældne tilfælde kun er tilstede i en af de to.

MR-C skanning:
Følgende sekvenser: T1, T1 med kontrast, T2, FLAIR, DWI og ADC.
MR kan være normal.
Ofte hyperintensitet i temporallappen uni- eller bilateralt på T2/FLAIR og DWI sekvenser (men NMDAR encefalitis har ofte kortikal involvering ekstratemporalt). Dette fund kan konfirmere en sikker diagnose selv uden antistoffer.
Enkelte har mere specifikke MR-fund (se under enkelte subtyper).

Hjerne FDG-PET:

Ved normal MR-skanning kan hjerne FDG-PET vise multifokale forandringer forenelig med autoimmun encefalitis. De bedst beskrevne mønstre er temporal hypermetabolisme ved limbisk encefalitis og parietooccipital hypometabolisme ved NMDA-receptor encefalitis.

EEG:
EEG viser ofte fokal lavfrekvent aktivitet frontotemporalt, uni- eller bilateralt. Ved epileptiske anfald ses ofte paroksystiske forandringer.

Udredning for paraneoplasi:
CT skanning af thorax, abdomen og bækken, og hvis denne er uden fund af malignitets suspicio anbefales en helkrops PET-CT skanning, hvis muligt.
Specifik cancerudredning (f.eks. Ultralyd testikler hos yngre mænd) bør overvejes i henhold til typiske cancerformer ved de enkelte undertyper. Undersøgelserne bør gentages hvis normale (se Paraneoplastiske tilstande).


Andre relevante undersøgelser:

  • Standard biokemi i blod.
  • Differential diagnostiske tests ved klinisk mistanke (systemiske antistoffer, ANA/ANCA, SSA/SSB (vaskulit, lupus, Sjögren), AQP4, anti-MOG, LDH (lymfom), testning for HIV og syfilis, cytologisk og flowcytometrisk analyse af CSV, måling af TSH, T3 og T4, TPO antistof),
  • Neuropsykologisk vurdering af patienterne enten som regelret neuropsykologisk undersøgelse eller som bedside undersøgelse (MMSE/MoCA).

Behandling:
Behandlingen er 3-delt – Der henvises til ”Flowchart for behandling af autoimmun encefalitis

  • Behandling af eventuel underliggende cancer
  • Immunsuppressiv behandling
  • Symptomatisk behandling

Behandling af underliggende cancer:

Ved påvisning af underliggende cancer har behandling af denne høj prioritet, da canceren formodes at vedligeholde den immunologiske reaktion.

Immunsuppressiv behandling:

Ved stærk mistanke eller konfirmeret autoimmun encefalitis iværksættes immunsuppresiv behandling.

Behandlingen inddeles i:

  1. i) 1. linje behandling: IV steroid, IVIG og plasmaferese (PLEX)
  2. ii) 2. linje behandling: Rituximab og cyclofosfamid

Ved stærk mistanke eller konfirmeret autoimmun encefalitis med påvist cancer:

  • Der opstartes med onkologisk behandling og IV steroid (F.eks. Solu-Medrol 1g/dag i 5 dage med kort peroral aftrapning).
  • Ved manglende effekt (2 uger) og påvist intracellulært antigen overvejes cyclofosfamid (750 mg/m2) hver måned i 6 mdr.
  • Ved manglende effekt og påvist overfladisk/synaptisk antigen suppleres med IVIG (2g/kg fordelt over 5 dage) eller plasmaferese (5-10 behandlinger over 10-20 dage). Ved manglende effekt af dette overvejes Rituximab (1 gram efterfulgt af yderligere 1 gram efter 14 dage eller 375 mg/m2 hver uge i 4 uger). Ved manglende effekt af dette overvejes cyclofosfamid.

Ved stærk mistanke eller konfirmeret autoimmun encefalitis uden påvist cancer:

Ved milde til moderate symptomer opstartes med IV steroid i monoterapi (Solu-Medrol 1g/dag i 5 dage med peroral aftrapning). Denne behandling vil ofte være sufficient også til patienter med faciobrachiale dystone anfald alene, autoimmun encefalitis induceret af immun checkpoint inhibitorer eller steroid-responsiv encefalitis med autoimmun thyroiditis (SREAT).

Ved manglende effekt suppleres med IVIG eller plamaferese som beskrevet ovenfor.

Ved svære symptomer (f.eks. NMDAR encefalitis, svær dysautonomi eller nyopstået refraktorisk status epilepticus) startes med både IV steroid og IVIG eller plasmaferese. Valget mellem IVIG og plasmaferese baseres på risikovurdering af den enkelte patient.

Ved manglende effekt (2 uger) af ovenstående opstartes med rituximab, og hvis dette er uden effekt kan suppleres med cyclofosfamid.

Såfremt både 1. og 2. linjebehandling er uden effekt kan behandling med IL6-hæmmer eller bortezomib overvejes. Dette er dog eksperimentelt.

Steroidbesparende behandling:

Der er ikke studier for anvendelse af steroidbesparende behandling.

Symptomatisk behandling:
For behandling af symptomatisk epilepsi, psykiatriske symptomer, elektrolytforstyrrelser og intensiv terapi henvises til relevante retningslinie. Derudover bør overvejes hurtig igangsættelse af genoptræning, talepædagogisk vejledning og et neuropsykologisk forløb hvis klinisk relevant.


Senest revideret: 01. april 2021
Forfattere:  Morten Blaabjerg og Camilla Mærsk-Møller
Referenter: Daniel Kondziella og Zsolt Illes
Godkendt af: NN, redaktionsgruppe B


Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National Behandlings Vejledning