Behandling af epilepsi hos ældre

Instruks

Formål
At vejlede den neurologiske læge i behandlingen af epilepsi, som opstår hos ældre, d.v.s. efter 65 års alderen.

Særlige forhold ved epilepsi hos ældre
* Anfaldene kan være diskrete og differentialdiagnostikken vanskeligere
* Non-konvulsiv status epilepticus er hyppigere og længerevarende
* Postiktal forvirring kan vare længere
* Postiktal parese (Todd’s parese) kan vare op til flere uger
* EEG er ofte vanskeligere at tolke
* Multimorbiditet øger risiko for interaktioner ved medikamentel behandling

Årsager
Cerebrovaskulær sygdom er den hyppigste årsag (ca. 50%) til epilepsi hos ældre, idet 3-9% af apopleksipatienter får epilepsi.

Andre hyppige årsager:
– Tumor cerebri (10-30%)
– Metabolisk/toksisk sygdom
– Neurodegenerativ sygdom (f.eks. mb Alzheimers)
– Hovedtraumer
– Paraneoplasi/autoimmune sygdomme

Diagnose
Ældre udredes efter samme retningslinjer som patienter under 65 år.
EEG er af mindre betydning ved epilepsi efter apopleksi.
Der bør være ekstra fokus på andre årsager til anfald såsom kardielle (synkope), infektiøse, toksiske og metaboliske (f.eks. hypoglykæmi) årsager.
Fokale anfald hos patienter med mb Alzheimers og andre degenerative CNS-lidelser, fejltolkes ofte som atypiske symptomer i forbindelse med grundsygdommen. Korrekt diagnosticering og antiepileptisk behandling kan bedre de kognitive funktioner.

Behandling
Behandlingen er generelt mere taknemmelig, idet ca. 80% af patienterne bliver anfaldsfrie.
Hos ældre kan der være større helbredsrisici ved anfald end for andre aldersgrupper. På baggrund af patientens komorbiditet og strukturelle cerebrale forandringer, anbefales det derfor at overveje, hvorvidt antiepileptisk behandling bør påbegyndes efter blot et enkelt anfald.
Anden komorbiditet (f.eks. osteoporose og hjertesygdom) kan medføre en øget risiko for skader eller død ved anfald. Omvendt er det vigtigt at overveje, at ældre også har en øget risiko for skader ved bivirkninger, f.eks. svimmelhed.

Ved valg af antiepileptika skal der tages hensyn tages til den øvrige medicin, idet der ofte foreligger polyfarmaci pga. co-morbide sygdomme.
Leverenzyminducerende antiepileptika (fenemal, fenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, topiramat,) frembyder en særlig risiko for interaktioner, bl.a. med statiner, antihypertensiver, psychotrope midler, kemotherapeutica, visse antibiotica, immunosuppressiva, warfarin m.fl., og bør derfor undgås.

Omsætning og tolerance af antiepileptika kan være anderledes hos ældre idet en ændret væskefordeling, proteinbinding og nyre- og leverfunktion påvirker antiepileptikas farmakokinetik. Generelt bør opstart af antiepileptika derfor foregå mere forsigtigt:

Optrapning til den halve dosis eller over dobbelt så lang tid
Alt efter reaktion på den initiale optrapning kan videre niveau og tempo planlægges.

Valg af behandling ud fra effektivitet og retension rate:
1. Lamotrigin (initialt optrapning til 100 mg x1)
2. Levetiracetam (initialt optrapning til 250 mg x2)
3. Lacosamid (100 mg x 2)

Der er ved lamotrigin og levetiracetam en god balance mellem muligheden for at reducere anfaldsrisikoen og faren for betydende bivirkninger. Hos ældre personer med mb Alzheimers, hvor myoklonier er en del af symptombilledet, er levetiracetam ofte effektiv.
Hos ældre epilepsipatienter tolereres nyere antiepileptika generelt bedre end ældre antiepileptika. Blandt de nyere antiepileptika tåles oxcarbazapin dårligst. Phenobarbital tolereres dårligere end andre ældre antiepileptika. Phenytoin og carbamazepin giver i sjældne tilfælde risiko for arytmier. Der bør udvises forsigtighed ved behandling med valproat p.g.a. risiko for udvikling af encephalopati.

Behandling med visse antiepileptika øger risikoen for nedsat knoglemineralindhold hos denne i forvejen disponerede population. Risikoen er formentlig størst ved anvendelse at leverenzym- inducerende antiepileptika. Mht. indikation til bone mineral density målinger (BMD) og behandling henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs vejledning om osteoporose.

Referencer
Seizures and Epilepsy in the Elderly.  A focus on multidisciplinary care. (2018) Sarkis R, Schrettner, M. Practical Neurology (https://practicalneurology.com/articles/2018-mar-apr/seizures-and-epilepsy-in-the-elderly)

Long-term retention rates of antiepileptic drugs used in acute seizures. (2018) Toledo et al., Seizure 61;78-82

Comparative Effectiveness of 10 Antiepileptic Drugs in Older Adults With Epilepsy (2018). Arif, H. et al.,, Archives of Neurology, 64, 408-15.

Epilepsy in the elderly: Unique challenges in an increasingly prevalent population (2020). Lezaic et al., Epilepsy & Behavior, 202, 102, 106724


Senest revideret d. 13.10.2020
Forfattere: Bjarke a Rogvi-Hansen og Hanne Mørk Christensen
Referenter: Annette Sidaros og Christoph Beier
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E


Keywords: kramper, krampeanfald

Fandt du hvad du ledte efter?