Behandling af non-konvulsivt status epilepticus

Instruks


Formål

At sikre en hurtig og ensartet udredning og behandling af non-konvulsivt status epilepticus hos voksne.

Forkortelser

SE: status epilepticus
KSE: konvulsivt status epilepticus
NKSE: non-konvulsivt status epilepticus
GTK: fokalt til bilateralt/generaliseret tonisk-klonisk anfald
AED: antiepileptisk præparat (drug)
PNES: psykogene non-epileptiske anfald (seizures)
PÆ: phenytoin-ækvivalenter (1 mg PÆ = 1 mg phenytoin = 1,5 mg fosphenytoin)

Definitioner

Status epilepticus (SE): en tilstand med epileptiske anfald af abnorm lang varighed.
Non-konvulsivt SE (NKSE): en tilstand med længerevarende epileptiske tilstande (>10 min) med bevidsthedspåvirkning uden prominente motoriske symptomer. Diagnosen dokumenteres med EEG.
Konvulsivt SE: langvarige GTK >5 min eller gentagne GTK hvor patienten ikke genvinder fuld bevidsthed imellem anfaldene.
Andre former for SE: SE-typer der ikke er omfattet af KSE eller NKSE, f.eks. myoklon SE og fokale motoriske anfald uden bevidsthedspåvirkning (epilepsia partialis continua).

Oversigt

Hyppigste typer af NKSE
Årsager til NKSE
Akut diagnostik
Salzburg-kriterierne for diagnostik af NKSE
Behandlingsprincipper
Valg af antiepileptisk behandling ved NKSE

Hyppigste typer af NKSE

  • NKSE i efterforløbet af GTK/KSE: Tilstand med pågående cerebral anfaldsaktivitet medførende coma, hvor de motoriske manifestationer efterhånden bliver diskrete (“diskret/subtle SE”) eller helt ophører. Forløbet kan være fluktuerende med alternering af KSE og NKSE.
  • NKSE uden forudgående GTK hos patienter i coma: EEGrafisk statustilstand hos patienter i coma. Er hyppigt hos patienter på intensivafdelinger.
  • Fokal NKSE: Fokalt anfaldsmønster i EEG med kliniske manifestationer i form af konfusion og/eller fluktuerende fokale neurologiske symptomer/udfald.
  • Absence NKSE: Absence status epilepticus er kendetegnet ved en langvarig tilstand af nedsat bevidsthed eller ændret sensorium – på EEG ses generaliserede epileptiforme udladninger . Diagnosticeres hyppigst hos patienter med kendt generaliseret epilepsi; det kan dog også være den første præsentation af epilepsi.
  • NKSE efter hjertestop med genoplivning henvises til seperat instruks om hypoxisk-iskæmisk hjerneskade. Idet der ikke er konsensus om den optimale behandling, er denne patientgruppe ikke omfattet af instruksen, men behandlingen forgår nogen steder efter lignende principper.

Årsager til NKSE

Årsagerne til NKSE og KSE ligner hinanden med undtagelse af, at KSE ses markant hyppigere hos patienter med forgiftninger eller abstinenser, mens NKSE ses hyppigere hos intensivpatienter med cerebral læsion/affektion.
Sideløbende med akut behandling af NKSE, skal der altid udføres en relevant udredning og behandling af den underliggende årsag.
De hyppigste årsager til NKSE hos voksne er:

  1. Strukturel CNS-læsion (traume, tumor, vaskulære etc.)
  2. Metabolisk
  3. CNS infektion/ inflammation
  4. Non-compliance hos patienter med kendt epilepsi

Afklaring af ætiologien er afgørende for korrekt behandling og har betydning for prognosen.

Akut diagnostik

Ved klinisk mistanke om NKSE kontaktes neurofysiologisk vagthavende mhp. akut EEG. EEG kan i de fleste tilfælde give diagnostisk sikkerhed ved klinisk mistanke, idet der anvendes de såkaldte “Salzburg kriterier“. Se også figur 1.
Ved behov udføres benzodiazepin-test under EEG-optagelsen, efter aftale med neurofysiolog: Benzodiazepin administreres i.v. under EEG-optagelse (HUSK: Rubens ballon!)
Diazepam (Stesolid®): typisk 5-10 mg i.v., men til ældre patienter eller patienter med lavt BMI kan man starte med 2.5 mg (evt. gentaget).
Effekten vurderes på EEG (testen er positiv ved aftagende paroxystisk aktivitet og bedring af baggrundsaktiviteten) og på klinikken (patienten bliver mere bevidsthedsklar).
Hvis der ikke er adgang til akut EEG, bør behandling for NKSE iværksættes på klinisk mistanke, og EEG udføres snarest muligt. Der skal dog udvises stor forsigtighed i forhold til differentialdiagnoser der giver påvirkning af bevidsthed.

Figur 1. Salzburg electroencephalographic (EEG) criteria for the diagnosis of nonconvulsive status epilepticus (NCSE).

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.16361
*To qualify for a diagnosis of NCSE, the whole EEG recording should be abnormal, and EEG criteria have to be continuously present for at least 10 seconds. If criteria are not fulfilled at any stage, EEG recording will not qualify for a diagnosis of NCSE or possible NCSE. AED, antiepileptic drug; IV, intravenous. *Patients with known epileptic encephalopathy should fulfil one of the additional secondary criteria: increase in prominence or frequency of the features above when compared to baseline, and observable change in clinical state; or improvement of clinical and EEG features with IVAEDs. (With permission from The Lancet Neurology).
Figuren er bragt i Epilepsia 2019, Leitinger et al, doi.org/10.1111/epi.16361 med tilladelse til deling til non-kommercielt brug.

Behandlingsprincipper

  1. NKSE behandles sjældent lige så aggressivt som KSE. En væsentlig undtagelse er dog NKSE forudgået af KSE (subtle SE).
  2. Forud for evt. anvendelse af anæstesiologisk behandling, bør indikation for behandling, prognosen, ætiologien af NKSE og risici ved behandlingen afvejes nøje.
  3. Som hovedregel er behandlingen intravenøs. Under visse omstændigheder kan peroral mætningsdosis af AED evt. anvendes.
  4. Midler med ringe påvirkning af bevidstheden bør foretrækkes som anden linje behandling, for bedre at kunne monitorere tilstanden klinisk.

Valg af antiepileptisk behandling ved NKSE

  • Førstevalg er benzodiazepin, f.eks diazepam 0,2 mg/kg (typisk 10 mg)
    Ved konfirmeret diagnose (EEG) vil man oftest supplere med vedligeholdelsesbehandling med specifikt AED efter mætning, da NKSE ellers ofte recidiverer, og desuden kan være vanskelig at monitorere klinisk. Der findes ingen randomiserede kontrollerede studier vedr. effekt af forskellige AED på NKSE.

    Følgende præparater bliver anvendt i klinisk praksis:
  • Valproat i.v. 40 mg/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 20 mg/kg/døgn.
  • Levetiracetam i.v. 60 mg/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 2-4 g/døgn (obs reduceret vedligeholdelsesdosis ved nedsat nyrefunktion, se medicin.dk).
  • Fosphenytoin* 20 mg PÆ/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis af på 5 mg PÆ/kg/døgn i.v. eller Fenytoin* 5 mg/kg/døgn p.o, begge fordelt på 2-3 doser. NB: i.v. behandling kræver kardio-respiratorisk monitorering, se særskilt infusionsvejledning.
    Der kan ved kontraindikationer eller manglende effekt af ovenstående forsøges:
  • Lacosamid* i.v. 400 mg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 200-400 mg/døgn
  • Topiramat p.o./per sonde 200-400 mg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 200-400 mg/døgn
  • Phenobarbital i.v., 10-20 mg/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 1-4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser. NB: kræver kardio-respiratorisk monitorering.
    * Fosphenytoin/Fenytoin og Lacosamid anvendes ikke til absence status

Vedligeholdelsesbehandling opstartes ca. 6 timer efter mætning med AED. Så snart patienten kan tage medicin per os (eller evt. per sonde) overgås til per os medicinadministration. Doser justeres efter klinik, bivirkninger og AED-plasmakoncentrationer (tages medicin-fastende).
Behandlingseffekten vurderes omhyggeligt under klinisk observation af bevidsthedsniveau. Kontinuerlig EEG monitorering bør om muligt udføres da NKSE er svingende, ellers bør EEG-kontrol typisk udføres den efterfølgende dag.
I behandlingsrefraktære tilfælde, hvor man – efter overvejelser som anført under pkt. 2 under “Behandlingsprincipper” – vælger at behandle med generel anæstesi, følges retningslinjer for KSE.

Referencer

Leitinger et al. Lancet Neurol 2016; 15: 1054-62
Muhlhofer et al. Epilepsia 2019; 60: 921-34


Forfattere: Christoph Beier og Annette Sidaros
Referenter: Jakob Christensen og Sándor Beniczky
Senest opdateret: 10.06.20

Fandt du hvad du ledte efter?