neurologisk National Behandlings Vejledning

Behandling af spasticitet med botulinum toxin

Instruks


Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til Behandling af spasticitet: Oversigt og Klinisk vurdering af spasticitet

Indikation
Fokal, segmental og multi-fokal spasticitet, hvor muskeloveraktiviteten er anatomisk afgrænset.

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk/ invaliderende i en grad så det påvirker patientens livskvalitet, hvilket vil være så snart at muskeloveraktiviteten bliver tydelig og generende for patienten, resulterende i funktionsnedsættelse både aktivt og passivt, og en hindring for kropsfunktion, aktiviteter og/ eller deltagelse.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt. Studier har vist gavnlig effekt af botulinum toxin behandling ved muskeloveraktivitet ved tidlig opstart (1-12 uger efter debut af apopleksi).

Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
  • Decubitus
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
  • m. fl.

Er første linje behandling til fokal, segmental og multi-fokal muskeloveraktivitet. Bør altid kombineres med fysio- og eller ergo-terapi og kan ligeledes kombineres med alle andre behandlinger for muskeloveraktivitet.

Præparater

  • Botox® (Onabotulinumtoxin A)
  • Dysport® (Abobotulinumtoxin A)
  • Xeomin® (Incobotulinumtoxin A)
  • Neurobloc® (Rimabotulinumtoxin B)

Kontraindikationer

  • Infektion på injektionsstedet
  • Generaliserede forstyrrelser i muskelaktivitet (fx myasteni, Lambert-Eaton syndrom) – Kan dog være sjældne undtagelser, hvor behandling kan være indiceret under nøje monitorering
  • Overfølsomhed over for indholdsstofferne
  • For yderligere information se produktresume.dk og www.pro.medicin.dk

Væsentlige bivirkninger
Generelt er behandlingen veltolereret

  • Langt de fleste bivirkninger er reversible
  • Generelt kan der forekomme smerter og ubehag på indstiksstedet samt i sjældne tilfælde feber og influenzalignende symptomer i få dage efter injektionerne
  • I meget sjældne tilfælde udtalt muskelsvaghed, dysfagi og aspirationspneumoni pga. spredning af toxin
  • I øvrigt varierer bivirkningerne i forhold til anvendelsesområdet samt brug af guideningsteknik
  • For yderligere information se www.produktresume.dk

Behandlingsforløb
Før behandlingsstart

  • Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten
  • Brug evt. et instrument for standardisering af proceduren
  • SMART mål og Goal Attainment Scaling (GAS)
  • Vurder om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
  • Koordiner behandlingen så den foregår samme dag, i tilfælde af at patienten både behandles med botulinum toxin i blæren mod overaktiv blære samtidig med i ekstremiteterne.

Behandlingsstart
Doserne af toxin, der skal administreres, er forskellige for de forskellige type A præparater.

  • Botox og Xeomin er dosisækvivalente
  • Botox/Xeomin svare til Dysport: 1: 2-4
  • Valg af muskler og opstartsdoser afhænger af patientens problem med muskeloveraktiviteten samt behandlingsmål.
  • Med henblik på at ramme de ønskede/korrekte muskler bør injektionsbehandlingerne foretages UL og/eller stimulations/EMG vejledt.
  • Forslag til opstartsdoser kan bl.a. findes i ”Pictorial Atlas of Botulinum toxin Injection” af Wolfgang Jost for voksne. For børn i Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen af Ulf Hurstedt.
  • Virkning indsætter i løbet af få dage, typisk efter 4-10 dage
  • Maksimal effekt kan forventes efter ca. 1måned
  • Varighed af effekt ca. 3 måneder, men er individuel. Behandlingen skal derfor kunne følges op ca. hver 3 måned

Med hensyn til håndtering og tilberedning af injektionsvæske henvises til www.produktresume.dk

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidening af patienten i den videre behandling.

  • Brug evt. en behandlingsdagbog  til optimal evaluering af behandlingseffekt i forhold til målene. Vil desuden fremme patientens involvering i egen behandling samt potentielt øge samarbejdet med kommunale terapeuter.


Håndtering af bivirkninger

  • Generelt er alle bivirkninger reversible, når effekten af botulinum toxinet ophører.
  • Der findes ingen antidot.


Seponering og præparatskifte

  • Ved uacceptable bivirkninger
  • Effekten ikke står mål med bivirkningerne
  • Manglende effekt ved høje doseringer
    • Overvej om det skyldes kontrakturer
    • Overvej om det er forkert muskel i forhold til opnåelse af mål
    • Overvej om det skyldes antistoffer mod botulinum toxinet
      • www.produktresume.dk gælder det for alle præparater til spasticitets behandling, at der anbefales behandlingsintervaller på 12 uger eller derover for at mindske risikoen for udvikling af antistoffer
    • Mulighed for at sende analyse for antistoffer til laboratorium i Tyskland (LINK Toxogen)
      • Frontalis test
    • I tilfælde af antistoffer mod type A kan forsøges skift til type B og omvendt
    • Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at skifte botulinum toxin præparat

Graviditet
Bør ikke anvendes grundet utilstrækkelige data. Foreløbige data indikerer, at prævalensen af føtale defekter hos udsatte mødre før og under graviditeten er sammenligelige med baggrundsbefolkningen.


Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmussen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, Redaktionsgruppe B


Fandt du hvad du ledte efter?

neurologisk National Behandlings Vejledning