CRPS behandling

Instruks


  1. Baggrund

Interdisciplinær behandling med tæt tværfagligt samarbejde og regelmæssig kommunikation mellem læge, psykolog, fysioterapeut/ergoterapeut, sygeplejerske samt råd og vejledning ved socialrådgiver er vigtig.

Der skal tages udgangspunkt i den enkelte patient og de patofysiologiske mekanismer, man mener er involveret hos det enkelte individ. Der tages stilling til, om der er tale om primært perifere forandringer (perifer inflammation og sensibilisering, påvirket mikrocirkulation og dermed iskæmi-betingede smerter, knogleresorption) eller centrale forandringer (central sensibilisering, neuroplastiske forandringer, dystoni, depression, påvirket søvn etc).

Der vil i den akutte fase af CRPS klassisk være tegn på perifer regional inflammation med varme, rødme, hævelse og knogleafkalkning. I disse tilfælde kan det være relevant med opstart af binyrebarkhormon- og bisfosfonat behandling. CRPS kan dog starte med en kold dystrofisk ekstremitet uden tegn på inflammation, hvor binyrebark behandling således ikke er indiceret.

Alle patienter bør tilbydes fysioterapi/ergoterapi og kan have gavn af psykologisk behandling. Desuden symptomatisk smertestillende behandling. I behandlingsrefraktære tilfælde kan bagstrengsstimulator komme på tale. Se Flowchart.

  1. Indikation

Farmakologisk behandling af akut og kronisk CRPS

Hurtig igangsættelse af behandling er vigtig når diagnosen er stillet. Se flowdiagram.

Flowdiagram


Peroral smertestillende behandling

Selvom der ikke er evidens for at bruge behandling af præparater for neuropatiske smerter til CRPS, kan det overvejes at behandle patienterne på lige vis med patienter med neuropatiske smerter. Behandlingsvejledning for neuropatiske smerter: https://neuro.dk/wordpress/nnbv/behandling-af-neuropatiske-smerter/

Peroral prednisolon

Prednisolon dæmper inflammation og ødem. Der er ved akut CRPS ofte kliniske tegn på inflammation med rødme, varme, hævelse og smerter. Dette kan føre til perifer- og siden central sensibilisering. Prednisolon kan således være indiceret ved akut CRPS med tegn på inflammation.

Dosering: Prednisolon 30 mg per dag. Udtrapning med 5 mg per uge. Ved svær inflammation kan der startes med 100 mg dagligt, nedtrapning 10 mg per dag til 30 mg hvorefter udtrapning følger ovenstående plan.

Bisfosfonat

Bisfosfonat hæmmer osteoklastaktiviteten. Dette antages at være smertelindrende ved CRPS. Aktiv knogleresorption kan detekteres med 3-faset knogleskintigrafi.

Dosering: Alendronat 40 mg per dag i 8 uger, herefter 70 mg / uge. Evt. zoledronsyre infusion (specialist opgave).

Overvej kortvarig calcitonin behandling i svære tilfælde i den kroniske fase.

 Cannabinoider

Medicinsk cannabis indeholder mere end 70 aktive komponenter klassificeret som phyto-cannabinoider, hvoraf tetra-hydro-cannabinol (THC eller dronabinol) og cannabidiol (CBD) allerede i dag anvendes til andre former for medicinsk behandling end smertelindring. Der har i de sidste år været stor interesse i medierne for cannabinoider som smertebehandling. Aktuelt er en fireårig forsøgsordning med medicinsk cannabis trådt i kraft, hvor neuropatiske smerter er en af de former for smerte, som cannabis hævdes at virke på. Evidensen er imidlertid sparsom og tvetydig hvad angår neuropatiske smerter generelt og helt fraværende hvad angår CRPS. Der er et kendt misbrugspotentiale ved medicinsk cannabis og risiko for afhængighed ved medicinsk behandling er anslået til 10-20%. Anvendelse af cannabinoider til smertebehandling er omfattet af loven om euforiserende lægemidler og med skærpet indberetningspligt hvad angår bivirkninger. Anvendelse til patienter med CRPS kan ikke anbefales pga. manglende evidens.

 Iskæmi

Overvej calcium antagonist for at øge gennemblødning. Nifedipin 60 mg/dag.

Blokadebehandling

Perifer nerveblokade behandling kan forsøges men er sjældent hensigtsmæssig som en kronisk behandling.

Dystoni

Baklofen peroralt kan forsøges. Injektionsbehandling med Botulinum toxin i dystone muskler kan forsøges hos kroniske CRPS-patienter, hvis peroral behandling ikke er tilstrækkelig, og kun hvis patienterne kan samarbejde til dette for deres allodyni. I øvrigt henvises til nNBV for dystoni.

Søvnproblemer

Kan forsøges behandlet med TCA til natten, hvis søvnproblemer skyldes neuropatiske smerter, der både medfører indsovnings- samt gennemsovnings- besvær. Gabapentin til natten kan i nogle tilfælde ligeledes være gavnligt. Melatonin kan i nogle tilfælde medføre bedre søvnkvalitet.

Depression/angst

I henhold til retningslinjer for dansk psykiatrisk selskab.

Forebyggelse

C-vitamin minimum 500 mg per dag i 50 dage fra traumet eller operationen har i nogle studier vist sig at kunne forebygge udvikling af CRPS.

Mål med al behandling af CRPS patienter

  • Reducere smerter
  • Bevare og om muligt forbedre funktionen
  • Hjælpe patienten til bedre at håndtere de psykologiske faktorer der kan følge med sygdommen
  • Gøre patienten i stand til bedre at håndtere sygdommen i dagligdagen
  • Give patienten højere livskvalitet
  • Patient undervisning i CRPS kan fremme forståelsen for sygdommen og sikre at der bliver sat relevante mål for behandlingen.
  1. Kontraindikationer

Peroral prednisolon

Infektiøse tilstande med mindre infektionen behandles samtidigt. Der kan ses depression, eurfori, psykose, hallucinationer, mani og personlighedsforstyrrelse så ved visse samtidige psykiske tilstande kan behandlingen være kontraindiceret.

Man skal desuden være opmærksom på, at NSAID i kombination med prednisolon øger risiko for ulcus og blødning, hvorfor pantoprazol kan være indiceret samt, at steroid øger risikoen for osteoporose, hvorfor behandling suppleres med Unikalk med D-vitamin.

Bisfosfonat

Nyreinsufficiens (GFR < 35 ml/min), hypocalcæmi, D-vitamin-mangel (P-25OHD < 50 nmol/l) skal korrigeres før behandlingsstart. Sjældent forekommer der kæbeosteonekrose, og patienter med dårlig tandstatus tilrådes tandlægekontakt inden behandlingen iværksættes.

Graviditet. Ved Aclasta behandling må patienter ikke blive gravide i 12 måneder efter.

For øvrige behandlinger se nNBV for neuropatiske smerter samt www.produktresume.dk.

  1. Monitorering

Det kan være relevant med tæt monitorering af patienters sukkersyge ved behandling med binyrebarkhormon behandling.

  1. Håndtering af bivirkninger ved peroral smertestillende medicin

Instruer patienten i at gå et trin tilbage i optrapningsskemaet hvis bivirkningerne bliver uacceptable i stedet for at stoppe behandlingen med det samme

  1. Seponering og præparatskifte
  • Ved uacceptable bivirkninger
  • Effekten står ikke mål med bivirkningerne
  • Manglende effekt ved maximal dosering af perorale behandlinger
  • Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at kombinere de perorale præparater, dog med risiko for forværring af bivirkninger.
  1. Graviditet (Komplet beskrivelse på produktresume.dk)

Som udgangspunkt anbefales ingen præparater til behandling under graviditet grundet utilstrækkelige data. I øvrigt henvises til nNBV for neuropatiske smerter i forhold til smertestillende behandlinger.


Senest revideret: 18.09.2018
Forfattere: Astrid Juhl Terkelsen og Bo Biering-Sørensen
Referenter:
Godkendt af: Lars Bendtsen, gruppe F d. 18.09.2018