Diagnostik og klassifikation af Motor Neuron Sygdomme

Strategidokument

Formål:  At sikre en ensartet og effektiv udredning og diagnostik af Motor Neuron Sygdomme og give et overblik over klassifikation af sygdomsgruppen

Forkortelser:

MND: Motor Neuron Sygdom
ALS: Amytrofisk Lateral Sklerose
UMN: Upper Motor Neuron (1. neuron)
LMN: Lower Motor Neuron (2. neuron)
PMA: Progressiv muskulær atrofi (kun LMN)
PLS: Primær lateral sklerose (kun UMN)
FTD: Fronto temporal demens
EMG: Elektromyografi
ENG: Elektroneuronografi
MEP: Motorisk evokerede potentialer

Klassifikation:

  • Ved Klassiske ALS ses pareser og hyperaktive reflekser ledsaget af muskelatrofi og fascikulationer i arme og/eller ben og/eller i muskulaturen innerveret af de nedre kranienerver.
    • Gennemsnitsoverlevelsen fra symptomdebut til død er ca 3 år. Den bulbære debut form har den dårligste prognose.
    • Det er dokumenteret, at ALS kan være associeret med frontotemporal demens og omvendt. Den familiære form af denne kan være koblet til mutation i c9orf72 genet.
    • Familiær ALS (fALS) ses hos ca 10%. Ved fALS er der er påvist mutationer i over 20 forskellige gener hvor den hyppigste er c9orf72-genet samt SOD1-genet, begge med dominant arvegang (se særskilt kapitel i nNBV)
  • Progressiv bulbær parese, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til de motoriske kranienervekerner med symptomer i form af tale-, tygge- eller synkebesvær
  • PMA, hvor der klinisk kun kan påvises udfald fra de motoriske forhornsceller (LMN) svarende til rygmarven med muskelatrofi, fascikulationer og pareser, men uden spasticitet og hyperrefleksi
  • PLS, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til UMN med spasticitet, hyperrefleksi og  lammelse, men uden muskelatrofi og fascikulationer.

Diagnose:

MND-diagnosen er en udelukkelsesdiagnose, idet hverken symptomer, kliniske fund eller parakliniske undersøgelsesresultater entydigt karakteriserer sygdommen i det tidlige stadium.

Diagnosen ALS kræver, at der klinisk påvises både UMN og LMN’s affektion, karakteristiske neurofysiologiske forandringer (se nedenfor) OG progression af symptomer over tid SAMT udelukkelse af anden årsag.

Forløb:

  • 2/3 af MND patienter debuterer med ekstremitets symptomer
  • 1/3 debuterer med bulbære symptomer (tale-, tygge og synkebesvær)
  • Få procent debuterer med vejrtrækningsbesvær
  • Ved den neurologiske undersøgelse vil der være rent motoriske udfald i en eller flere regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral)
  • Den almindeligste form viser sig ved distal kraftnedsættelse og muskelatrofi i en ekstremitet (f.eks. atrofi af de små håndmuskler). Paresen og atrofien breder sig proksimalt, til de øvrige ekstremiteter og til kroppens øvrige muskler
  • Efterhånden bulbære udfald på grund af affektion af de korticobulbære baner (pseudobulbær parese, dvs. centrale udfald) og/eller af neuronerne i de motoriske hjernenervekerner (bulbær parese, dvs. perifere udfald)
  • Ved den rent bulbære form (progressiv bulbær parese) med spastisk/slap dysartri, der i starten kan være meget diskret. Synkebesvær, især over for tynde væsker, senere ganesejls-parese, tyggebesvær, tungeatrofi og tungefascikulationer. Efterhånden mere udtalt synkebesvær med vægttab og savlen. I løbet af 1-2 år breder symptomerne sig normalt til ekstremiteterne
  • Senere i forløbet rammes respirationsmusklerne med insufficient hostekraft og nedsat lungefunktion
  • Øjenmusklerne kan rammes sent i forløbet
  • Smerter i ryg og ekstremiteter, eventuelt sekundært til de motoriske gener, som medfører immobilisering i de sene stadier
  • Psykiske symptomer med latter- og/eller gråd inkontinens ligesom andre patienter med pseudobulbær parese
  • Adfærds- og personlighedsændring i form af mild eksekutiv dysfunktion ses hos op til ca. 50%, mens 5-15% udvikler frontotemporal demens.

Udredning:

  • Udførlig anamnese, inkl. familiær disposition og forløb over tid
  • Klinisk neurologisk undersøgelse
  • Neurofysiologisk undersøgelse: EMG, ENG og eventuelt MEP
  • Neuroradiologisk undersøgelse med MR-skanning af cerebrum og medulla totalis for at udelukke differentialdiagnoser
  • Blodprøver: SR, Hgb, CRP, leukocytter, differentialtælling, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, M-komponent, leverparametre, elektrolytter (inkl. calcium, fosfat og magnesium), thyreoideaparametre, creatinin, creatin-fosfokinase, folat, erythrocyt-folat, B-12, methylmalonat, acetylcholin receptor antistof, antiGM1 og -2 antistoffer og evt. undersøgelse for Kennedy’s sygdom hos mandlige patienter
  • Spinalvæskeundersøgelse: protein, celler, glukose, IgG-index, oligoklonale bånd, WR, evt. neurofilament og demensmarkører samt ved forhøjet celletal endvidere Borrelia titer.

Neurofysiologisk udredning:

 Indikation

Alle patienter med klinisk mistanke om MND bør henvises til neurofysiologisk undersøgelse.

 Neurofysiologiske undersøgelser

  • EMG er meget sensitiv og udføres med henblik på at påvise LMN affektion. Ved EMG i en muskel kan der ses tegn på akutte neurogene forandringer (denerveringsaktivitet) og tegn på kroniske neurogene forandringer (f. eks. store motoriske enhedspotentialer eller diskret rekrutteringsmønster med stærkt øget amplitude). I Awajii kriterierne tolkes fascikulationspotentialer som tegn på akut affektion, hvis der samtidig kan påvises tegn på kronisk affektion i musklen
  • ENG udføres differentialdiagnostisk for at udelukke sygdomme i nerverødder/plexus/perifere nerver, specielt demyeliniserende neuropatier
  • MEP udføres med henblik på at påvise UMN affektion. Undersøgelserne har begrænset sensitivitet, men bør udføres hos alle patienter med LMN tegn uden hyperrefleksi/spastisitet/primitive reflekser. Nogle patienter med arvelig ALS vil have stærkt forlænget central ledningstid ved MEP

Diagnostiske forskningskriterier:

El Escorial kriterierne og Awajii kriterierne, som er en overbygning på El Escorial kriterierne, er komplicerede og ikke særligt anvendelige i den daglige klinik (se under henvisninger).

Kort beskrevet opdeler disse kriterier kroppen i fire regioner (bulbær, overekstremiteter, trunkus og underekstremiteter). For at opfylde kriterierne i en region skal der klinisk og/eller neurofysiologisk være tegn på både UMN og LMN i mindst 2 muskler innerveret af forskellige nerver og rødder i regionen (bulbært dog kun én muskel). LMN affektion påvist ved EMG kræver at der både er tegn på akutte og kroniske EMG forandringer.

Afhængigt af hvor mange regioner, der er påvirkede, kan ALS diagnosen ifølge Awajii kriterierne stilles med en given sikkerhed som mulig (1 region), sandsynlig (2 regioner) eller sikker (3 regioner) (engelsk: possible, probable, definite).

Differentialdiagnoser:

Der er mange differentialdiagnoser, hvilket gør at udredningsprogrammet er så omfattende. Specifikt skal nævnes:

  • Metaboliske sygdomme, myastenia gravis, paraneoplasi, myelopati evt. som følge af stråleskade, vaskulære forandringer i hjernestammen hos ældre
  • Multipel radikulopati: cervikal rodaffektion og evt. samtidig spinalstenose med medullær påvirkning, typisk radikulære smerter, ingen bulbær involvering
  • Tumorer i hjernestamme eller medulla
  • Multipel Sklerose (MS)
  • Multifokal Motorisk Neuropati (MMN): distal asymmetrisk arm parese, multifokalt, ingen sensoriske symptomer, ingen UMN tegn, meget langsom progression, immunmodulerende behandling kan have effekt
  • Spinal muskel atrofi (SMA) rammer de motoriske forhornsceller i medulla spinalis, hvorimod de andre dele af nervesystemet stort set forbliver intakte. Betegnelsen anvendes om en række arvelige sygdomme
  • Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP)
  • Plexus affektion
  • Benigne fascikulationer
  • Kennedys syndrom: bulbospinal muskelatrofi, kun mænd (x-bunden arv), 2. neurons- og bulbær involvering, fascikulationer, sensoriske symptomer (sensorisk neuronopati), gynækomasti, testes atrofi

Henvisninger:

MND Association (www.association.org)


Senest revideret d. 25.04.2017
Forfattere: Anette Torvin Møller, Birger Johnsen og Merete Karlsborg
Referenter: Helle Thagesen og Peter Brøgger Christensen
Godkender: Bo Morberg, redaktionsgruppe D