Dobbeltsyn

Instruksdokument

Definition
Oplevelse af at se to billeder af et enkelt objekt. Billederne kan være forskudt i forhold til hinanden horisontalt, vertikalt, skråt eller en blanding af disse retninger.

Forkortelser
AMD: Aldersrelateret makuladegeneration
INO: Internukleær oftalmoplegi
MS: Multipel sklerose
RAPD: Relativ afferent pupildefekt

Dobbeltsyn (diplopi) kan være det første tegn på en livstruende tilstand eller det kan være helt benignt. En hurtig og systematisk vurdering af patienten med dobbeltsyn er derfor afgørende.

Tilgang til patienten med dobbeltsyn

1) Er der tale om egentligt dobbeltsyn?
Ved dobbeltsyn forstås den subjektive opfattelse af at se to billeder af et og samme objekt.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at klagen “dobbeltsyn” hos nogle patienter kan dække over andre synsforstyrrelser. Sløret syn,
synsfeltsdefekter, metamorfopsi (ved makulære sygdomme som AMD), oscillopsier (ved nystagmus) eller komplekse synsforstyrrelser som palinopsi beskrives ikke sjældent af patienter som at “se dobbelt”.

2) Monokulært eller binokulært dobbeltsyn?
Ved monokulært dobbeltsyn forstås dobbeltsyn, der ses med ét øje for sig og ikke forsvinder ved tildækning af modsatte øje. Tilstanden omtales kun kort her, da den sjældent repræsenterer neurologisk lidelse. Årsagen findes oftest i øjets brydende medier, typisk katarakt eller ukorrigeret astigmatisme. Dobbeltsynet beskrives typisk som en skygge omkring et objekt og ikke som to adskilte billeder. Tilstanden forværres ikke ved ændring af blikretningen.

En refraktionsanomali kan påvises simpelt bed-side, da den bedres,
når patienten ser gennem et pinhole. Andre årsager kan være makulær sygdom (kan påvises med Amsler-kort), tørre øjne eller dårligt tilpasset kontaktlinse. Hvis der ikke i øvrigt er tegn på akut øjensygdom (smerter, rødme, nedsat visus) kan disse tilstande håndteres ved henvisning til egen øjenlæge.

Bilateralt monokulært dobbeltsyn er ofte tegn på en ikke-organisk lidelse, men er beskrevet ved læsioner i den visuelle associationscortex.

3) Udredning af binokulært dobbeltsyn
Binokulært dobbeltsyn kan skyldes sygdomme relateret til øjenhulen, de ekstraokulære muskler, den neuromuskulære overgang, 3., 4. og 6. kranienerve samt centrale læsioner i hjernestamme eller cerebellum.

I en retrospektiv opgørelse af monosymptomatisk dobbeltsyn fra en
oftalmologisk akutklinik var der tale om binokulært dobbeltsyn i 89% af tilfældene (Comer et al., Eye 2007). Den hyppigste årsag var
kranienerve-monoparese (67%), særligt abducensparese på mikrovaskulær baggrund (som følge af diabetes og/eller hypertension). Kranienervepareser som følge af diabetes eller hypertension har en god prognose med sandsynlig spontan remission inden for 2-3 måneder.

Det væsentligste ved vurdering af patienten med binokulært dobbeltsyn er at udelukke alvorlig neurologisk årsag (se Tabel 1). Ved uafklaret eller usikker genese kan der henvises til neuro-oftalmolog.

Anamnese
– Er billederne adskilt vertikalt eller horisontalt (oven på eller ved siden af hinanden)?
Vertikalt dobbeltsyn er hyppigst ved thyroideasygdom, trochlearisparese eller orbitatraume. Horisontalt dobbeltsyn ses ved abducensparese eller INO.

– Er dobbeltsynet konstant eller varierende?
Forværring i løbet af dagen kan tyde på myasthenia gravis, men ses også
ved latent skelen.

– Er dobbeltsynet værst i en bestemt blikretning?

– Debut?
Akut: fx iskæmi, kompression fra aneurisme. Subakut: fx
thyroideasygdom, INO ved MS.

-Ledsagesymptomer?
Smerter omkring øjet/hovedpine kan ses ved iskæmi, inflammation
(arteritis temporalis), infektion eller forhøjet intrakranielt tryk. Træthed/kraftnedsættelse, ptose, synkebesvær: myasteni

– Tidligere sygdomme?
Er der risikofaktorer for mikrovaskulær sygdom: Diabetes, hypertension. Er der kendt thyroideasygdom, cancer eller MS?

-Medicin?
Natriumkanalblokkere (ex hyppigt anvendte antiepileptika), gabapentin, citalopram og fluorquinoloner kan have dobbeltsyn som sjælden bivirkning.

Objektiv undersøgelse

– Patienter der holder sig for det ene øje for at afhjælpe dobbeltsyn har binokulært dobbeltsyn og holder sig oftest for det syge øje

-Er der abnorm hovedposition (hoveddrejning eller -tilt)?
Hovedtilt i retning væk fra det afficerede øje kan ses ved (længerevarende) trochlearisparese.

-Øjenlåg
Ptose kan indikere oculomotoriusparese, Horners syndrom eller myasteni. Øjenlågsretraktion kan indikere thyroideasygdom.

-Er der proptose/eksoftalmus?
Kan ses ved thyroideasygdom (hyppigst Graves sygdom), orbital inflammation, tumor i orbita, eller carotico-cavernøs fistel

-Pupilstørrelse og lysreaktion
Unilateral dilateret pupil og dobbeltsyn skal give mistanke om oculomotoriusparese på baggrund af tryk fra intrakraniel aneurisme (ofte sv.t. a. communicans posterior eller a. carotis interna). Let ptose og ipsilateral miosis giver mistanke om Horners syndrom som led i carotisdissektion (kun sjældent associeret med dobbeltsyn), hjernestammelæsion eller sygdom i sinus cavernosus.

-Oftalmoskopi – er der papilødem?
Kranienervepareser, særligt abducensparese, er et hyppigt “false localising sign” ved forhøjet intrakranielt tryk.

-Øjets stilling
Brug lyskilde og se efter den corneale lysrefleks for at vurdere om der er diskret grad af øjenaksedeviation. Falder lysrefleksen midt i begge pupiller er der parallelle øjenakser.

-Ved undersøgelse af øjenbevægelser spørges til dobbeltsyn i alle 9 øjenpositioner.

-Små deviationer kan påvises med Maddox-stav eller rød glas-test.
Huskeregel ved horisontalt dobbeltsyn: Hvis det røde glas sættes foran det højre øje og øjenakserne er krydsede, vil det røde billede være til højre. Hvis øjenakserne divergerer, vil det røde billede være til venstre.

Bilkørsel

Af “Vejledning om helbredskrav til kørekort” (Styrelsen for Patientsikkerhed, August 2017) fremgår følgende:
“For Gruppe 1-førere gælder, at et nyligt konstateret tilfælde af dobbeltsyn eller et så stort tab af synsevne på det ene øje, at vedkommende funktionelt er blevet enøjet, bør efterfølges af et kørselsforbud i en individuelt fastsat periode. Før genoptagelse af kørsel skal kørekortet fornyes. Er tilstanden reversibel, kan det dog være tilstrækkeligt at udstede et lægeligt kørselsforbud, indtil tilstanden er normaliseret.

Dobbeltsyn vil som udgangspunkt ikke være foreneligt med kørsel med Gruppe 2-køretøjer, men må vurderes nøje i hvert enkelt tilfælde med henblik på at fastlægge dobbeltsynets beliggenhed og udstrækning og det binokulære synsfelt. Da der til Gruppe 2 kræves syn på begge øjne, er behandling med klap ikke tilstrækkelig for at få kørselsforbuddet ophævet.”

https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=158670

Lokalisation

Symptomer

Sygdomstilstande

Ledsagefund

Muskel- og orbitale sygdomme

Smerter ved øjendrejning.
En eller flere muskler kan være ramt.

Myopati:

  • Thyroidea-orbitopati
  • Orbital myosit
  • Myotoxicitet
  • Inflammation
  • Orbitale traumer
  • Orbitale tumorer
  • Genetisk myopati (fx kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi)

Øjenlågsretraktion, proptosis, conjunctival injektion, nedsat øjenbevægelighed, opbrudte følgebevægelser.

Akut debut.

Uni- eller bilateralt.

Rødt øje, proptose.

Trykkende øjensmerte og hovedpine.

Evt. nedsat syn, feber, træthed eller tinnitus.

Akut orbitopati:

  • Infektioner: Herpes zoster, sinus cavernosus infektion
  • Neoplastisk: Lymfomer og metastaser
  • Vaskulær: Carotico-cavernøs fistel, cavernøs sinustrombose, arteritis temporalis
  • Autoimmun: Orbital inflammation fx. Wegeners granulomatose, sarkoidose, Idiopatisk.

Chemosis, strabismus, retinal venedilation, retinal blødning, konfusion, hovedpine. Nedsat syn pga:

  • Central retinalvene obstruktion
  • Keratopati
  • Corneasår

eller RAPD pga.:

  • Opticus-neuropati
  • Sygdom i den neuro-muskulære overgang

    Horisontalt, vertikalt eller skråtstillet dobbeltsyn.

    Svingende sværhedsgrad af dobbeltsyn og vekslende øjenmuskel-affinitet. Forværring i løbet af dagen.

    Myasthenia gravis

    Ptose, dyspnø, dysfagi, træthed og kraftnedsættelse. Udtrætning ved testning (Jollys prøve, Cogan’s lid twitch sign).

    Kranienervesygdomme

    Dobbeltsyn i horisontal og vertikal retning.
    Enkelte af de af n. oculomotorius forsynede muskler kan være påvirket ved læsion af subnuclei i oculomotorius-kernekomplekset i mesencephalon

    3. kranienerve (n. oculomotorius)

    • Aneurisme (ofte a. communicans posterior eller a. carotis interna)
    • Iskæmi
    • Inflammation
    • Traume
    • Forhøjet intrakranielt tryk
    • Tumorer

    Pupil: Dilateret pupil ved tryk på nerven, da de pupillomotoriske fibre ligger superficielt (“kirurgisk” oculomotoriusparese). Modsat affektion uden dilateret pupil ved mikrovaskulær sygdom i nervens centrale vasa vasorum (“medicinsk oculomotoriusparese”).

    Nukleære læsioner giver ofte bilaterale symptomer da m. rectus superior innerveres af kontralaterale subnucleus og m. levator palpebrae superioris innerveres bilateralt af én, uparret kerne (derfor bilateral ptose ved nukleær læsion).

    Vertikalt eller skråtstillet dobbeltsyn.

    Ophævet dobbeltsyn ved tiltning af hovedet væk fra paresesiden.

    4. kranienerve (n. Troclearis)

    • Medfødt
    • Traumatisk (hyppigst)
    • Iskæmisk
    • Inflammation

    Hypertropi af øjet der forværres ved adduktion – som kan være eneste tydelige tegn.

    Horisontalt dobbeltsyn.

    Varierende grad af abduktionsdefekt.

    6. kranienerve (n. abducens)

    • Iskæmi
    • Inflammation
    • Traumer
    • Forhøjet intrakranielt tryk
    • Wernickes encephalopati

    Ved nukleær læsion i abucens-kernen vil der være horisontal blikparese ved forsøg på blik mod læsionen.

    Dobbeltsyn kan ses relateret til 3, 4 og 6 kranienerve.

    Parese af multiple kranienerver:

    • Sinus cavernosus syndrom
    • Orbital apex syndrom
    • Akut/Kronisk meningitis
    • Guillain-Barré/Miller Fisher Syndrom
    • Wernickes encephalopati

    N. trigeminus-påvirkning, hovedpine, mild, Horners syndrom (ptose, miosis), evt. proptose og/eller chemosis. Affektion af 3., 4. og 6. kranienerve.

    Centrale læsioner

    Ipsilateral adduktionsdefekt og kontralateral abduktionsnystagmus

    Internukleær oftalmoplegi (INO):

    • læsion af fasciculus longitudinalis medialis

    Der kan ses samtidig læsion af ipsilaterale abducenskerne eller pontine blikcenter (one-and-a-half syndrom).

    Vertikalt dobbeltsyn.

    Skew deviation:

    • Hjernestamme- eller cerebellar læsion

    Evt. vertigo, oscillopsi, ataksi, ekstremitetspareser.

    Desuden kan der ses dobbeltsyn ved vertikal blikparese forårsaget af læsion i dorsale mesencephalon (Parinaud syndrom) og progressiv supranukleær parese (PSP). Konjugerede blikpareser, som ved cerebrale læsioner, giver ikke dobbeltsyn.


    Senest revideret: 31.08.2019
    Forfattere: Joanna Gesche, Anders Hougaard og Anders Sode West
    Referenter: Jette Lautrup Battistini og Steffen Ellitsgaard Hamann
    Godkendt af: Annette Sidaros, gruppe E