Forebyggende behandling efter Intracerebral Hæmorhagi

Instruks


Formål:
Sekundær profylakse efter intracerebral hæmorhagi.

Forkortelser:
ICH: intracerebral hæmoragi
CAA: cerebral amyloid angiopati

For at målrette den forebyggende behandling, må man kende årsagen til ICH hos den enkelte patient. Man kan inddele disse i:

  1. Hypertensiv årsag. Typisk en person med hypertension og blødning i basal ganglier, thalamus eller pons.
  2. Cerebral amyloid angiopati (CAA). Typisk en ældre person med lobær blødning. På T2* vægtet MR scanning vil der ofte være ”microbleeds” corticalt/subcorticalt.
  3. Anden underliggende årsag, eksempelvis tumor, eller vaskulær malformation

Ad. 1

Optimering af antihypertensiv behandling.
Behandlingsmål: Konsultations-blodtryk mindre end 130/80 mmHg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg gerne lavere, hvis det tåles.

De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation, som atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Behandlingen kan startes allerede i den akutte fase efter ICH og fortsættes fremover.

Ved mistanke om sekundær årsag til hypertension henvises til udredning herfor.

Pladehæmmere pauseres i den akutte fase. Den fremtidige indikation evalueres individuelt.

Pladehæmmere kan genoptages, hvis der er indikation, efter 4 uger.

AK-behandling pauseres i den akutte fase. Patientens risiko for fremtidig trombose/blødningsepisode evalueres individuelt. De nye orale antikogulantika (dabigatran, rivaroxaban og apixaban) har i studier generelt vist lavere risiko for ICH, men der er ingen data for denne specifikke patientgruppe. AK-behandling kan genoptages 4 uger efter. For uddybelse se de europæiske guidelines (4). Velkontrolleret blodtryk tilrådes ved genoptagelse af AK-behandling.

I tilfælde af tvingende AK-behandling (kunstig hjerteklap) evalueres AK-behandlingen. Generelt kan denne pauseres i en uge og herefter kan opstartes i intermediær til høj dosis lav molekylært heparin, før marevan opstartes.

Ad 2.

Optimering af antihypertensiv behandling. (Se ovenfor).

Risiko for gentagen blødning vurderes generelt at være større ved CAA-relateret ICH. Derfor anbefales kun genoptagelse af pladehæmmere, hvis der er tvingende indikation. Genoptagelse af AK-behandling ved indikation herfor må bero på en individuel vurdering. De nye orale antikogulantika (dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban) har i studier generelt vist lavere risiko for ICH, men der er ingen data fra randomiserede studier for patienter med ICH. Observationelle studier af patienter med atrieflimren og ICH har vist en lavere risiko for fremtidig iskæmisk stroke ved genoptagelse af AK-behandling uden en signifikant øget risiko for fornyet ICH. I enkelt studie har det samme været tilfældet også for patienter med lobære blødninger (6). Da der er tale om observationelle studier skal de tages med forbehold. I henhold til ekspert vurdering kan AK-behandling kan genoptages på baggrund af individuel vurdering af patientens risiko for fremtidig trombose/blødningsepisodeherunder om blodtrykket er velreguleret (4,5). Mht. til randomiserede studier se ovenfor.

Nogle data tyder på, at man også bør seponere statiner hos denne patient gruppe, hvis der ikke er tvingende indikation for statinbehandling.

Ad 3.

Det er vigtigt at udelukke en strukturel læsion (tumor/vaskulær malformation) som årsagen til ICH, specielt hvis ICH er lokaliseret atypisk (overfladisk) eller ved cerebrale metastaser. Nogle gange kan den underliggende årsag gemmes bag den oprindelige blødning. Derfor anbefales det at foretage MR-scanning af cerebrum med angio, når blødningen er remitteret (typisk 6-8 uger efter debut) eller før, hvis den primære scanning har givet mistanke om strukturel læsion. Har man haft mistanke til aneurisme (blødning med kontakt til de store kar og samtidig blod i subarachnoidal rummet) bør dette udredes i den akutte fase med angiografi (CT, MR eller kateter baseret.)

Påvises der en strukturel årsag til blødningen henvises patienten til neurokirurgisk afdeling.

Livsstilsændringer ved stroke:

  • Ved et højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør forbruget reduceres eller evt. helt ophøre
  • Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet i det omfang, det er muligt
  • Der anbefales rygeophør
  • Der anbefales en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt.

Henvisninger:

  1. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, Forsting M, Harnof S, Klijn CJ, Krieger D, Mendelow AD, Molina C, Montaner J, Overgaard K, Petersson J, Roine RO, Schmutzhard E, Schwerdtfeger K, Stapf C, Tatlisumak T, Thomas BM, Toni D, Unterberg A, Wagner M; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):840-55. doi: 10.1111/ijs.12309. Epub 2014 Aug 24. PubMed PMID: 25156220.
  2. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. 2013. Dansk Selskab for Apopleksi. www.dsfa.dk
  3. Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-236.
  4. NBV 2019 kap 27. Arteriel hypertension. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Hypertensionsselskab. cardio.dk
  5. Kirchhof P et al, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
  6. Catharina JM Klijn et al. Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline. European Stroke Journal 2019, Vol. 4(3) 198–223
  7. Biffi A, Kuramatsu JB, Leasure A, et al. Oral anticoagulation and functional outcome after intracerebral hemorrhage. Ann Neurol 2017; 82: 755–765.

Senest revideret d. 27.03.2020
Forfattere: Dorte Damgaard, Maria Papina
Referenter: Helle Iversen, Claus Z. Simonsen
Godkender: Claus Z Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: Cerebral amyloid angiopati, CAA, hypertension, pladehæmmere, AK-behandling