Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI

Instruks


Forkortelser:

VKA: Vitamin K antagonister
TTI: Tid i Terapeutisk Interval
NOAK: Non-vitamin K Oral Anti Koagulantika
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale


Den forebyggende behandling beror på årsagen til stroke/TCI

Iskæmisk stroke kan inddeles på følgende måde:

Tabel 1: TOAST undergrupper
Storkars atherosclerose (storkarssygdom) (emboli/trombose)* Kortikale eller cerebellare infarkter. Hjernestamme eller subkortikale hæmisfære infarkter større end 1,5 cm i diameter

Enten signifikant stenose (>50%) eller okklusion af en større arterie eller kortikal arterie sandsynligvis på grund af atherosklerose

Fravær af potentielle kardiale embolikilder

Kardioemboli* Kortikale eller cerebellare infarkter. Hjernestamme eller subkortikale hæmisfære infarkter større end 1,5 cm i diameter

Tilstedeværelse af høj-risiko/medium-risiko kardiel embolikilde

Fravær af potentielt forklarende trombose eller emboli fra storkarssygdom

Småkars okklusion (lakunært infarkt)* Hjernestamme eller subkortikale hemisfære infarkter mindre end 1,5 cm i diameter

Fravær af såvel ipsilateral storkarssygdom som kardiel embolikilde

Risikofaktorer i form af diabetes mellitus og/eller hypertension støtter diagnosen

Stroke med anden kendt årsag*
Stroke af ukendt årsag a. To eller flere årsager identificeret

b. Negative fund ved udredning

c. Inkomplet udredning

* En årsag kan angives som sandsynlig hvis der er foretaget fuld udredning og andre årsager er udelukket. Hvis det ikke er tilfældet kan en årsag angives som mulig.

TOAST inddelingen er ikke perfekt, men andre forslag til inddeling har ikke vundet indpas og derfor anvendes inddelingen også i dette kapitel.

Antitrombotisk behandling

  • Antitrombotisk behandling omfatter trombocythæmmere og antikoagulansbehandling. Som udgangspunkt anvendes trombocythæmmere ved non-kardioembolisk stroke/TCI og antikoagulansbehandling (AK-behandling) anvendes ved kardio-embolisk stroke.
  • Ved minor stroke (NIHSS ≤3) eller TCI med ABCD2 score ≥4 er der evidens (CHANCE og POINT trials) for dobbelt pladehæmmer behandling med loadningsdosis med acetylsalisylsyre 150-300mg og clopidogrel 300-600mg efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 uger efterfulgt af monoterapi acetylsalisylsyre eller clopidogrel 75 mg dagligt. Patienter med carotisstenoser er ikke inkluderet i disse studier, men patienterne blev ikke systematisk undersøgt for intrakranielle stenoser så det må antages, at studierne inkluderer både patienter med storkarssygdom og patienter med småkarsokklusion.
  • Sjældnere årsager til iskæmisk stroke/TCI – se afsnittet “sjældnere årsager til apopleksi”.

Storkarssygdom

  • Loadningsdosis med acetylsalisylsyre 150-300mg og clopidogrel 300-600mg efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 uger til 3 måneder.
  • Efterfulgt af langtidsprofylakse i form af clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller acetylsalisylsyre 75 mg daglig kombineret med dipyridamol (depotpræparat) 200 mg 2 gange dagligt.

Småkarssygdom

  • Der anbefales enten loadningsdosis med clopidogral 300-600 mg efterfulgt af 75 mg dagligt, eller loadningsdosis 150-300 mg acetylsalisylsyre efterfulgt af 75 mg daglig.

Kardioembolisk stroke eller TCI

Definition: Major kardial embolikilde: atrieflimren, muraltrombe, hjerteklap-protese, kardiale tumores, mitral stenose, AMI indenfor 4 uger, hjerteinsufficiens med EF mindre end 30-35 %, klapvegetationer eller endokarditis.

Non-valvulær atrieflimren

  • AK behandling anbefales.
  • Hos patienter med stroke/TCI anbefales non-vitamin-K antagonister (NOAK) frem for vitamin-K-antagonister primært på grund af færre intrakranielle blødninger.
  • Optimalt tidspunkt for behandlingsstart er ukendt. For tidlig opstart kan resultere i blødning i det akutte infarkt. Heparinbehandling anbefales ikke. Ved TCI kan AK-behandling opstartes med det samme. Ved mindre stroke efter 3 dage, ved moderat stroke efter 7 dage og ved stort stroke indenfor 14 dage.
  • Indtil AK-behandling er etableret behandles patienten med acetylsalisylsyre.
  • Valg af behandling træffes på denne baggrund af læge og patient i fællesskab med information om bivirkninger, praktiske forhold, pris samt mulighed for antidot behandling. Ved valg af vitamin K-antagonist behandling (VKA) skal INR forventeligt ligge mellem 2 og 3 med TTI (tid i terapeutisk interval) i ≥ 70%.
  • AK-behandling anbefales ved non-valvulær atrieflimren, også hvis apopleksien fx skyldes småkarssygdom.
  • For patienter, der ikke tidligere har været i AK-behandling, anbefales NOAK (non-vitamin-K-antagonister orale antikoagulantia) på grund af lavere risiko for intrakranielle blødninger. : NOAK er kontraindicerede hos patienter med mekaniske hjerteklapproteser.
  • Patienter der tidligere har været i behandling med Warfarin og har høj TTI (>70 %) kan eventuelt fortsætte med Warfarin (INR 2-3).

Følgende NOAK kan anvendes:

Dabigatran (Pradaxa)

  • 150 mg 2 gange dgl.
  • Ældre ≥ 80 år. Dosis reduceres til 110 mg 2 gange dgl.
  • Samtidig behandling med verapamil.  Dosis reduceres til 110 mg 2 gange dgl.
  • Ved følgende patientgrupper skal man foretage en individuel afvejning af den tromboemboliske risiko og risikoen for blødning og vælge 150 mg 2 gange dagligt eller 110 mg 2 gange dagligt:
    • alder >75-80 år
    • patienter med høj blødningsrisiko
    • patienter med moderat nedsat nyrefunktion (GFR 30-50 ml/min)
    • patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks.
  • Der er specifik, hurtigt virkende antidot til dabigatran, idarucizumab (Praxbind).

Obs: kapslerne skal opbevares i original emballage, der ikke må brydes, så de må IKKE dosisdispenseres. Der findes dog blisterpakninger i speciel doseringsæske, der kan rekvireres vederlagsfrit fra apoteket.

Obs: må ikke gives i sonde

Kontraindikationer:

  • Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min)
  • Aktiv klinisk signifikant blødning
  • Organskade med risiko for blødning
  • Spontant eller farmakologisk nedsat hæmostase
  • Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKA-behandling eller ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter
  • Samtidig systemisk behandling med kraftige P-glykoprotein-hæmmere som Ciclosporin, Itraconazol og Tacrolimus
  • Mekaniske hjerteklapper.

Antidot: Praxbind – effektiv indenfor få minutter.

Rivaroxaban (Xarelto)

  • 20 mg 1 gang dgl.
  • Ved GFR 15-49 ml/min: 15 mg 1 gang daglig

Tabletterne skal indtages sammen med mad.

Tabletterne kan knuses og blandes med vand lige før indtagelse eller gives i sonde

Kontraindikationer

  • Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 15 ml/min)
  • Aktiv klinisk signifikant blødning
  • Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning
  • Leversygdom forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko, herunder cirrosepatienter med Child Pugh B og C.
  • Mekaniske hjerteklapper.
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter.

Ingen specifik antidot i DK.

Apixaban (Eliquis)

  • 5 mg 2 gange daglig
  • Ved mindst to af flg. karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller S-kreatinin ≥ 133 mikromol/l: 2,5 mg 2 gange daglig
  • Ved GFR 15-29 ml/min nedsættes dosis til 2,5 mg 2 gange daglig

Tabletterne kan knuses og blandes med vand lige før indtagelse eller gives i sonde

Kontraindikationer

  • Stærkt nedsat nyrefunktion GFR < 15 ml/min. og dialyse
  • Aktiv klinisk signifikant blødning
  • Leversygdom, som er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko
  • Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKA-behandling eller ved små doser Heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter.
  • Mekaniske hjerteklapper.

Ingen specifik antidot i DK.

Edoxaban (Lixiana)

  • 60 mg 1 gang daglig
  • 30 mg 1 gang dgl. ved en eller flere af flg. karakteristika:
    • GFR 15 – 50 ml/min.
    • Legemsvægt ≤ 60 kg.
    • Samtidig anvendelse P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.

Kontraindikationer

  • Aktiv klinisk signifikant blødning.
  • GFR < 15 ml/min.
  • Leversygdom, som er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko.
  • Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning.
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKA-behandling eller ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter.
  • Svær ukontrolleret hypertension.
  • Mekaniske hjerteklapper.

Ingen specifik antidot i DK.

Venstre aurikellukning

  • Endovaskulær, venstre aurikellukning kan overvejes til patienter med atrieflimren med høj iskæmisk risiko for apopleksi og kontraindikation mod langtidsbehandling med orale antikoagulantia.

Muraltrombe/AMI indenfor 4 uger:

  • Behandling med VKA (INR 2-3) ved påvist muraltrombe (behandlingsvarighed 3 måneder, herefter ekkokardiografisk vurdering og stillingtagen til evt. fortsat behandling) ligesom det kan overvejes ved betydelig nedsat systolisk funktion eller større område med apikal akinesi af venstre ventrikel.

Kardiomyopati

  • Hos patienter med iskæmisk stroke/TCI med sinusrytme og enten dilateret kardiomyopati (EF < 30-35%) eller restriktiv kardiomyopati uden fund af muraltrombe er gevinsten af AK-behandling med VKA sammenlignet med pladehæmmerbehandling usikker og må bero på en individuel vurdering herunder patientens blødningsrisiko.

Hjerteklapproteser

Klapproteser og antikoagulation*
AK-behandling Acetylsalicylsyre 75 mg
Mekanisk aortaprotese Livslang (INR 2-3) Ingen*
Mekanisk mitralprotese Livslang (INR 2,5-3,5) Ingen*
Biologisk aortaprotese, aorta-homograft, rørprotese Ingen 3 mdr.
Biologisk mitralprotese, mitralplastik 3 mdr.** Ingen
Kateterbaserede klapper Ingen Livslang***
+ 3-6 mdr. clopidogrel 75 mg x 1
MitraClip Ingen Livslang***
+ 1-3 mdr. clopidogrel 75 mg x 1
Stentless biologisk klap (Freestyle) Ingen Ingen

* Kombination med Magnyl er indiceret hos patienter med emboli på trods af relevant AK-behandling, og kan overvejes hos patienter med mekanisk mitralklap eller kendt aterosklerotisk sygdom.
** Alternativt alene Magnyl i 3 mdr.
*** Undlades såfremt patienten har anden indikation for NOAC/AK-behandling.

Kolesterolsænkende behandling

  • Intensiv kolesterolsænkende behandling med statin anbefales hos patienter med iskæmisk stroke/TCI på aterosclerotisk baggrund. Behandlingsmålet er LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol, hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås. Gevinsten ved kolesterolsænkende behandling er formentlig størst hos patienter med storkarssygdom. Kolesterolsænkende behandling er ikke indiceret ved isoleret kardiel emboli, men anbefales ved samtidig atherotrombotisk sygdom (iskæmisk hjertesygdom, samtidig tegn på cerebral storkarssygdom eller småkarssygdom eller perifer arteriel sygdom).

Blodtrykssænkende behandling

  • Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret, hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 130 mmHg og eller diastolisk blodtryk større end 80 mmHg. Behandlingen bør ikke opstartes akut.
  • Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 130/80 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg (eventuelt lavere hvis det tåles.)
  • De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens.)

Behandling af carotisstenose

  • Operativ behandling af symptomatisk carotisstenose større 50 % (NASCET kriterier) anbefales, medmindre patienten har svære sequelae efter apopleksi eller lider af intraktabel sygdom. Patienter med meget tætte (”trådfine”) stenoser/nærokklusion bør ikke opereres.
  • Operativ behandling bør ske så hurtigt som muligt og helst inden for få dage efter primære event. Svære stenoser (> 70 %) bør ikke tilbydes operation mere end 3 måneder efter primære neurologiske symptomer. Moderate stenoser kan eventuelt tilbydes operation, hvis det kan gennemføres hurtigt og helst inden for 2 uger.
  • Carotisendarterektomi er førstevalgsbehandling til patienter med carotisstenose, som opfylder kriterierne for operativ behandling. Såfremt operation ikke er attraktiv, kan stentbehandling tilbydes.

Kardiel emboli ved PFO

  •  Ved iskæmisk stroke på baggrund af åbenstående PFO anbefales aflukning af denne hvis patienten er <60 år, hvor deres apopleksi med overvejende sandsynlighed ud fra en samlet vurdering skyldes PFO. (Dvs. ingen atrieflimmer, storkarssygdom, lakunært stroke eller ukontrollerede risikofaktorer.)

Livsstilsændringer ved iskæmisk stroke/TCI:

  • Der anbefales rygestop.
  • Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet i det omfang, det er muligt.
  • Patienter med højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget.
  • Det anbefales at der screenes for sukkersyge og motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt.

Referencer:

  • Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI 2013. DSFA.
  • Pan Y, Elm JJ, Li H, Easton JD, Wang Y, Farrant M, Meng X, Kim AS, Zhao X, Meurer WJ, Liu L, Dietrich D, Wang Y, Johnston SC. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) and Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and minor Ischemic Stroke (POINT) Trials. JAMA Neurol. 2019 Aug 19
  • Kardiologisk NBV: www.cardio.dk
  • Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-236.
  • Catharina JM Klijn et al. Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline. European Stroke Journal 2019, Vol. 4(3) 198–223

Senest revideret d.25.03.2020
Forfattere: Dorte Damgaard og Sidsel Thorup Thomsen 
Referenter: Helle Iversen og Claus Z. Simonsen 
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C