Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI

Instruks


Forkortelser:

VKA: Vitamin K antagonister
TTI: Tid i Terapeutisk Interval
NOAK: Non-vitamin K Oral Anti Koagulantika
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale


Den forebyggende behandling beror på årsagen til apopleksi/TCI

Årsager til iskæmisk apopleksi/TCI inddeles på følgende måde:

Aterosclerotisk TCI/apopleksi:

  • Ved TCI/minor stroke (NIHSS ≤3) og ABCD2 score ≥4 er der evidens for dobbelt pladehæmmer behandling med loadningsdosis med acetylsalisylsyre 150-300mg og clopidogrel 300-600mg efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 uger efterfulgt af monoterapi acetylsalisylsyre 75 mg dagligt.

Storkarssygdom
Definition: Kortikale eller cerebellare infarkter eller subkortikale/hjernestammeinfarkter større end 1,5 cm. Ekstrakraniel eller intrakraniel stenose > 50 % i de arterier, der forsyner infarkt området.

Antitrombotisk behandling

  • Loadningsdosis med acetylsalisylsyre 150-300mg og clopidogrel 300-600mg efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 måneder.
  • Efterfulgt af langtidsprofylakse i form af clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller acetylsalisylsyre 75 mg daglig kombineret med dipyridamol (depotpræparat) 200 mg 2 gange dagligt.

Behandling af carotisstenose

  • Operativ behandling af symptomatisk carotisstenose større 50 % (NASCET kriterier) anbefales, medmindre patienten har svære sequelae efter apopleksi eller lider af intraktabel sygdom. Patienter med meget tætte (”trådfine”) stenoser/nærokklusion bør ikke opereres.
  • Operativ behandling bør ske så hurtigt som muligt og helst inden for få dage efter primære event. Svære stenoser (> 70 %) bør ikke tilbydes operation mere end 3 måneder efter primære neurologiske symptomer. Moderate stenoser kan eventuelt tilbydes operation, hvis det kan gennemføres hurtigt og helst inden for 2 uger.
  • Carotisendarterektomi er førstevalgsbehandling til patienter med carotisstenose, som opfylder kriterierne for operativ behandling. Såfremt operation ikke er attraktiv, kan stentbehandling tilbydes.

Småkarssygdom
Definition: Klinisk lakunært syndrom uden tegn på kortikal affektion støttet af risikofaktorer i form af hypertension og/eller diabetes. Normal CT/MR eller subkortikalt eller hjernestamme lakunært infarkt på CT/MR mindre end 1,5 cm. Storkarssygdom og kardial embolikilde udelukket.

Antitrombotisk behandling

  • Der anbefales enten loadningsdosis med clopidogral 300-600 mg efterfulgt af 75 mg dagligt, eller loadningsdosis 150-300 mg acetylsalisylsyre efterfulgt af 75 mg daglig. Acetylsalisylsyre 75 mg daglig kombineret med dipyridamol (depotpræparat) 200 mg 2 gange dagligt er ligeværdigt med clopidogrel 75mg daglig.

Kolesterolsænkende behandling

  • Intensiv kolesterolsænkende behandling med statin anbefales. Behandlingsmål LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås.

Blodtrykssænkende behandling

  • Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 130 mmHg og eller diastolisk blodtryk større end 80 mmHg. Behandlingen bør ikke opstartes akut.
  • Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 130/80 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg (eventuelt lavere hvis det tåles.)
  • De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens.)

Kardioembolisk apopleksi og eller TCI

Definition: Kortikale eller cerebellare infarkter eller subkortikale/hjernestamme-infarkter større end 1,5 cm. Major kardial embolikilde: atrieflimren, muraltrombe, hjerteklap-protese, kardiale tumores, mitral stenose, AMI indenfor 4 uger, hjerteinsufficiens med EF mindre end 30-35 %, klapvegetationer eller endokarditis.

Non-valvulær atrieflimren

    • AK-behandling anbefales. Beslutning om initiering af behandling bør ske efter en samlet individuel vurdering af patienten og på baggrund af effekt og bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktionspotentialer, patientønske og generel compliance.
    • Behandlingen udsættes normalt 1-2 uger efter symptomdebut, afhængigt af infarktstørrelsen, mhp. at undgå blødning i infarktet. Ved TCI-tilfælde kan AK-behandling opstartes med det samme. AK- kan opstartes indenfor 1 uge ved mindre cerebralt infarkt og ved større cerebralt infarkt indenfor 2 uger.
    • Indtil AK-behandling er etableret behandles patienten med acetylsalisylsyre
    • Valg af behandling træffes på denne baggrund af læge og patient i fællesskab med udgangspunkt i en trombose risikovurdering og vurdering af blødningsrisikoen, samt mulighed for antidot behandling. Ved valg af vitamin K-antagonist behandling (VKA) skal INR forventeligt ligge mellem 2 og 3 med TTI (tid i terapeutisk interval) i ≥ 70%.
    • AK-behandling anbefales ved non-valvulær atrieflimren, også hvis apopleksien fx skyldes småkarssygdom.
    • For patienter, der ikke tidligere har været i AK-behandling, anbefales NOAK (non-vitamin-K-antagonister orale antikoagulantia) på grund af lavere risiko for intrakranielle blødninger. Obs.: NOAK er kontraindicerede hos patienter med mekaniske hjerteklapproteser.
    • Patienter der tidligere har været i behandling med Warfarin og har høj TTI (>70 %) kan eventuelt fortsætte med Warfarin (INR 2-3).

Følgende NOAK kan anvendes:

Dabigatran (Pradaxa)

  • 150 mg 2 gange dgl.
  • Ældre ≥ 80 år. Dosis reduceres til 110 mg 2 gange dgl.
  • Samtidig behandling med verapamil.  Dosis reduceres til 110 mg 2 gange dgl.
  • Ved følgende patientgrupper skal man foretage en individuel afvejning af den tromboemboliske risiko og risikoen for blødning og vælge 150 mg 2 gange dagligt eller 110 mg 2 gange dagligt:
    • alder >75-80 år
    • patienter med høj blødningsrisiko
    • patienter med moderat nedsat nyrefunktion (GFR 30-50 ml/min)
    • patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks.
  • Der er specifik, hurtigt virkende antidot til dabigatran, idarucizumab (Praxbind).

Obs: kapslerne skal opbevares i original emballage, der ikke må brydes, så de må IKKE dosisdispenseres. Der findes dog blisterpakninger i speciel doseringsæske, der kan rekvireres vederlagsfrit fra apoteket.

Obs: må ikke gives i sonde

Kontraindikationer

  • Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min)
  • Aktiv klinisk signifikant blødning
  • Organskade med risiko for blødning
  • Spontant eller farmakologisk nedsat hæmostase
  • Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKA-behandling eller ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter
  • Samtidig systemisk behandling med kraftige P-glykoprotein-hæmmere som Ciclosporin, Itraconazol og Tacrolimus
  • Mekaniske hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulation.

Rivaroxaban (Xarelto)

  • 20 mg 1 gang dgl.
  • Ved GFR 15-49 ml/min: 15 mg 1 gang daglig

Tabletterne skal indtages sammen med mad.

Tabletterne kan knuses og blandes med vand lige før indtagelse eller gives i sonde

Kontraindikationer

  • Aktiv klinisk signifikant blødning
  • Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning
  • Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 15 ml/min)
  • Leversygdom forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko, herunder cirrosepatienter med Child Pugh B og C.
  • Mekaniske hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans.
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter.

Apixaban (Eliquis)

  • 5 mg 2 gange daglig
  • Ved mindst to af flg. karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller S-kreatinin ≥ 133 mikromol/l: 2,5 mg 2 gange daglig
  • Ved GFR 15-29 ml/min nedsættes dosis til 2,5 mg 2 gange daglig

Tabletterne kan knuses og blandes med vand lige før indtagelse eller gives i sonde

Kontraindikationer

  • Aktiv klinisk signifikant blødning
  • Stærkt nedsat nyrefunktion GFR < 15 ml/min. og dialyse
  • Leversygdom, som er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko
  • Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKA-behandling eller ved små doser Heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter.
  • Mekaniske hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans.

Edoxaban (Lixiana)

  • 60 mg 1 gang daglig
  • 30 mg 1 gang dgl. ved en eller flere af flg. karakteristika:
    • GFR 15 – 50 ml/min.
    • Legemsvægt ≤ 60 kg.
    • Samtidig anvendelse P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.

Kontraindikationer

  • Aktiv klinisk signifikant blødning.
  • GFR < 15 ml/min.
  • Leversygdom, som er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko.
  • Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning.
  • Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKA-behandling eller ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter.
  • Svær ukontrolleret hypertension.
  • På grund af manglende undersøgelser frarådes behandling af patienter med mekaniske hjerteklapper.

Venstre aurikellukning

  • Endovaskulær, venstre aurikellukning kan overvejes til patienter med atrieflimren med høj iskæmisk risiko for apopleksi og kontraindikation mod langtidsbehandling med orale antikoagulantia.

Kolesterolsænkende behandling

    • Kolesterolsænkende behandling er ikke indiceret ved isoleret kardiel emboli, men ved samtidig atherotrombotisk sygdom (iskæmisk hjertesygdom, samtidig tegn på cerebral storkarssygdom eller småkarssygdom eller perifer arteriel sygdom). Behandling med statin anbefales. Behandlingsmål LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås.

Blodtrykssænkende behandling

    • Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret, hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 130 mmHg og eller diastolisk blodtryk større end 80 mmHg. Behandlingen bør ikke opstartes akut.
    • Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 130/80 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg (eventuelt lavere hvis det tåles)
    • De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens.

Kardiel emboli ved PFO

    • Ved iskæmisk apopleksi på baggrund af åbenstående PFO anbefales aflukning af denne hvis patienten er <60 år, hvor deres apopleksi med overvejende sandsynlighed ud fra en samlet vurdering skyldes PFO. (Dvs. ingen atrieflimmer, storkarssygdom, lakunært stroke eller ukontrollerede risikofaktorer.)

Muraltrombe/AMI indenfor 4 uger:

  • Behandling med VKA (INR 2-3) ved påvist muraltrombe (behandlingsvarighed 3 måneder, herefter ekkokardiografisk vurdering og stillingtagen til evt. fortsat behandling) ligesom det kan overvejes ved betydelig nedsat systolisk funktion eller større område med apikal akinesi af venstre ventrikel.

Kardiomyopati

    • Hos patienter med iskæmisk apopleksi/TCI med sinusrytme og enten dilateret kardiomyopati (EF < 30-35%) eller restriktiv kardiomyopati uden fund af muraltrombe er gevinsten af AK-behandling med VKA sammenlignet med pladehæmmerbehandling usikker og må bero på en individuel vurdering herunder patientens blødningsrisiko.

Hjerteklapproteser

Klapproteser og antikoagulation*
AK-behandling Acetylsalicylsyre 75 mg
Mekanisk aortaprotese Livslang (INR 2-3) Ingen*
Mekanisk mitralprotese Livslang (INR 2,5-3,5) Ingen*
Biologisk aortaprotese, aorta-homograft, rørprotese Ingen 3 mdr.
Biologisk mitralprotese, mitralplastik 3 mdr.** Ingen
Kateterbaserede klapper Ingen Livslang***
+ 3-6 mdr. clopidogrel 75 mg x 1
MitraClip Ingen Livslang***
+ 1-3 mdr. clopidogrel 75 mg x 1
Stentless biologisk klap (Freestyle) Ingen Ingen

* Kombination med Magnyl er indiceret hos patienter med emboli på trods af relevant AK-behandling, og kan overvejes hos patienter med mekanisk mitralklap eller kendt aterosklerotisk sygdom.
** Alternativt alene Magnyl i 3 mdr.
*** Undlades såfremt patienten har anden indikation for NOAC/AK-behandling

Kryptogen iskæmisk apopleksi

Patientens apopleksi kan være kryptogen af følgende årsager ifølge TOAST klassifikationen:

  • Ufuldstændig/utilstrækkelig udredning
  • Årsagen ikke påvist på trods af ekstensiv udredning
  • To eller flere potentielle årsager til patientens infarkt

For nylig er der i den internationale litteratur foreslået en ny betegnelse af denne gruppe patienter: Embolic stroke of undetermined source, ESUS, som defineres på følgende måde:

  • Infarkt påvist ved CT og MR som ikke er lakunært (lakunær defineres subkortikalt infarkt som er < 1,5 cm på CT og < 2 cm på MR diffusion i et forsyningsområde svarende til en perforant arterie)
  • Ingen ekstrakraniel eller intrakraniel stenose > 50 % i de arterier der forsyner området med infarkt
  • Ingen major kardial embolikilde (major kardial embolikilde: atrieflimren, muraltrombe, hjerteklap-protese, kardiale tumores, mitral stenose, AMI indenfor 4 uger, hjerteinsufficiens med EF mindre end 35 %, klapvegetationer eller endokarditis
  • Ingen anden kendt årsag til patientens infarkt

Betegnelsen ESUS forudsætter følgende diagnostiske udredning:

  • CT eller MR scanning
  • 12 afledningers EKG
  • Ekkokardiografi
  • Kardial monitorering i minimum 24 timer
  • Visualisering af ekstrakranielle og intrakranielle arterier (arteriografi, CT- /MR angiografi eller ultralyd af halskar og intrakranielle arterier

Antitrombotisk behandling ved kryptogen apopleksi/ESUS

  • Der er ikke dokumentation for gevinst ved antikoagulansbehandling sammenlignet med pladehæmmere ved kryptogen apopleksi, da en mulig reduktion af iskæmiske hændelser opvejes af øget risiko for blødningskomplikationer både intrakranielt og ekstrakranielt.
  • Ved kryptogen apopleksi apopleksi/ESUS kan følgende behandlingsstrategier vælges:
    • Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt eller clopidogrel 75 mg dagligt
    • Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt kombineret med dipyridamol depotpræparat 200 mg 2 gange dagligt.

Blodtrykssænkende og kolesterolsænkende behandling

    • Som ved aterosclerotisk apopleksi.

Livsstilsændringer ved apopleksi:

    • Ved apopleksi anbefales rygestop.
    • Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt.
    • Patienter med apopleksi og et højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget.
    • Ved apopleksi bør der screenes for sukkersyge og motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt.

Referencer:

  • Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI 2013. DSFA.
  • Kardiologisk NBV: www.cardio.dk
  • Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-236.

Senest revideret d.04.06.2019
Forfattere: Dorte Damgaard og Sidsel Thorup Thomsen 
Referenter: Helle Iversen og Claus Z. Simonsen 
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C