Hypoxisk-iskæmisk hjerneskade

Instruks

Formål:
Beskrive neurologisk prognosticering af genoplivede hjertestoppatienter med manglende opvågning.

Forkortelser:  
SSEP: SomatoSensorisk Evokerede Potentialer
GPDs: Generaliserede Periodiske Discharges

Patienter med hjertestop uden for hospital behandles i dag oftest med mild terapeutisk hypotermi efter succesfuld genoplivning. Vurdering af patientens prognose bør tidligst foretages 72 timer efter genoplivning, og kun på patienter, som med sikkerhed ikke længere er påvirket af sedativa eller andre reversible metaboliske årsager til bevidsthedspåvirkning. Prognosticering bør være multimodal og udføres mhp. beslutning om ophør af livsforlængende behandling. Parakliniske undersøgelser som led i prognosticering bør derfor kun bestilles ved fortsat dyb bevidstløshed, herunder intet eller kun reflektorisk motorrespons, hos den usederede patient. Er disse forhold ikke til stede, bør afventes for yderligere tegn på opvågning.

Prognostiske faktorer: 

Præhospitale prognostiske faktorer associeret med god prognose:

  • Bevidnet hjertestop
  • Hjerte-lunge-redning opstart før ambulancens ankomst
  • Kort responstid til ankomst af ambulance
  • Ventrikelflimmer som første registrerede rytme
  • Lav alder

Ingen af disse faktorer kan dog sikkert forudsige hverken god eller dårlig prognose for den enkelte patient.

Klinisk undersøgelse

Neurologisk undersøgelse af komatøse hjertestopoverlevere fokuserer på hjernestammefunktion (lys-, cornea- og oculocephalereflekser) samt bevidsthedsniveau. Herunder er det specielt det motoriske respons, som det vurderes i Glasgow Coma Scale eller FOUR score (Full Outline of UnResponsiveness), navnlig reaktion på smertestimuli centralt og perifert. Herudover bør observeres for hosterefleks/respons på sugning samt respiratorisk drive, asymmetri i facialis muskulatur samt tonus, refleksforhold og eventuel øjendrejning, som kan indikere mere fokal cerebral skade eller epileptiske anfaldsfænomener. Desuden vurderes tilstedeværelse af myoklonier.
Den neurologiske undersøgelse med henblik på prognosticering foretages tidligst 72 timer efter genoplivning. Der bør som udgangspunkt være forløbet mindst 48 timer efter normotermi og mindst 24 timer efter ophørt sedation (længere for midazolam eller ved påvirket nyrefunktion, kortere for kortvirkende opioider som fentanyl/remifentanyl).

Prædiktorer for dårlig prognose ved klinisk undersøgelse: 

  • Manglende pupil lysreflekser eller corneareflekser tre dage efter genoplivning når patienten er normoterm og med sikkerhed ikke længere påvirket af sedativa, er robuste faktorer for dårlig prognose. (Der er dog for begge beskrevet falsk positive blandt patienter behandlet med mild terapeutisk hypotermi).
  • Manglende motorisk respons eller decerebreringsrigiditet er forsat associeret med dårlig prognose efter indførslen af mild terapeutisk hypotermi, men med betydeligt højere falsk positiv rate. Anbefales anvendt som kriterium for udvælgelse af patienter til prognosticering, men anbefales ikke tillagt selvstændig vægt ved den multimodale prognosticering.
  • Tidlig og vedvarende generaliseret myoklon status er stærkt associeret med dårlig prognose også for hypotermibehandlede patienter. Der er dog beskrevet tilfælde med god prognose til trods for tidlige myoklonier, hvilket typisk har været hos patienter med primær hypoxisk årsag til hjertestop, hvor myoklonierne har været en del af et Lance-Adams syndrom.

EEG
Både sedativa og hypotermi forårsager EEG ændringer.  EEG med prognostisk sigte bør derfor tidligst foretages når patienten er normoterm og med sikkerhed ikke længere er påvirket af sedativa og gerne først 48-72 timer efter genoplivning.

EEG mønstre associeret med dårlig prognose:

  • Suppression (amplitude < 10 µV).
  • Burst-suppression (>50% suppression) >72 timer efter genoplivning.
  • Generaliserede periodiske udladninger (discharges) (GPDs) uden baggrundsaktivitet og reaktivitet.

EEG-mønstre associeret med dårlig prognose, dog med mindre sikkerhed end ovenstående:

  • Status epilepticus. Der er beskrevet god prognose efter behandling af status epilepticus hos patienter, som typisk var karakteriseret ved andre favorable faktorer i form af bevaret EEG reaktivitet, bevaret N20 respons på SSEP eller bevarede hjernestammereflekser. Status epilepticus på EEG anbefales derfor altid forsøgt behandlet.
  • Low-voltage EEG (amplitude < 20µV)

EEG-fund associeret med en god prognose:

  • Reaktivitet.
  • Kontinuerligt EEG-mønster (undtaget alfa-koma).

Diagnostisk EEG på mistanke om status epilepticus eller for at differentiere subkortikalt udløste myoklonier/myoklon status fra egentlige epileptiske anfald eller status epilepticus kan udføres på alle tidspunkter i forløbet.

Somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP)

Bilateralt manglende N20 respons på SSEP med samtidigt bevaret C7 respons er en robust prædiktor for dårlig prognose. SSEP påvirkes i mindre grad end EEG af sedativa. Undersøgelse bør tidligst foretages efter opnåelse af normotermi og gerne senere.

Billeddannende undersøgelser

  • MR af cerebrum: Kan ved store iskæmiske læsioner bruges som beslutningsstøtte. Desuden vil differential diagnostiske årsager til bevidsthedstab såsom bilaterale thalamus infarkter, sinus rectus trombose, multiple bilaterale embolier med videre kunne udelukkes.
  • CT af cerebrum: Kan anvendes differential diagnostisk tidligt i forløbet med henblik på udelukkelse af intracerebral hæmorhagi eller anden intracerebral årsag til koma. Generaliseret cerebralt ødem synligt på CT af cerebrum senere i forløbet vil også være anvendeligt som beslutningsstøtte i den samlede vurdering.

Biomarkører

Neuron Specifik Enolase bør kun anvendes som beslutningsstøtte, hvis normalværdier og grænseværdier for dårlig prognose er validerede på lokal biokemisk afdeling grundet variabilitet mellem målemetoder, og da der på nuværende tidpunkt ikke kan anbefales en fastlagt grænseværdi for dårlig prognose. Stigning fra 48-72 timer har formentlig højere prognostisk værdi end absolutte værdier.

Beslutningsstrategi

Der er ikke nogen af de ovenfor beskrevne prognostiske faktorer, som med absolut sikkerhed kan forudsige død eller vegetativ tilstand. Blandt de hypotermi behandlede patienter, som genvinder bevidsthed, sker det hos op til en tredjedel senere end 48 timer efter normotermi og ophør af sedation og er beskrevet op til 14 dage efter genoplivning. Høj alder, shock og nyrepåvirkning er associeret med sen opvågning. En multimodal tilgang anbefales, hvor to robuste ikke-favorable prognostiske faktorer lægges til grund for en beslutning om at indstille behandling. Mindst 72 timer efter genoplivning er sådanne robuste faktorer manglende hjernestamme (pupil og/eller cornea) reflekser samt bilateralt manglende kortikalt SSEP-respons. Er kun en af disse til stede anbefales at afvente et døgn eller længere, indtil der foreligger en eller flere af følgende: ikke-favorabelt EEG-mønster (som beskrevet ovenfor), tidlig myoklon status eller udbredte hypoxisk-iskæmiske læsioner på MR eller CT. Såfremt der er bevarede hjernestammereflekser og kortikale SSEP-svar, er prognosticering særlig vanskelig. I disse tilfælde anbefales at afvente, indtil der foreligger mindst to af følgende: ikke-farvorabelt EEG-mønster (som beskrevet ovenfor), tidlig myoklon status, eller udbredte hypoxisk-iskæmiske læsioner på MR/CT. Det skal bemærkes, at der kan være andre faktorer, der inddrages i beslutningen om evt. behandlingsophør. Herunder komorbiditet, alder, livstestamente, svigt af andre organer mv.

Beslutningsstrategi skitseret:

Behandling af myoklonier:

En hyppig årsag til henvendelse fra intensiv afdeling. Er der tvivl om hvorvidt der er tale om status epilepticus, bør man behandle på denne mistanke og bestille et diagnostisk EEG. Hvis EEG har afkræftet epileptiske anfald, eller man er klinisk sikker på, at der er tale om subkortikalt udløste myklonier da:

Overvej ingen behandling. Behandling er ofte ikke effektiv og kun symptomatisk. Hvis der er tale om gener i forbindelse med pleje eller for plejepersonale/pårørende kan forsøges:

  • Levetiracetam 1000 mg x2. Kan øges til 1500 mg x2. Obs dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion
  • Clonazepam 0,5-1 mg. Ved god effekt evt. fast dosering x4
  • Valproat fx 900 mg x1, kan øges til 1500 mg x2

Referencer:

  • Nolan, J. P. et al. (2015). European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015. Resuscitation, 95, 202–222. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.018
  • Wijdicks EF et al. Neurology 2006;67:203-10
  • Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-206
  • Paul M et al. Intensive Care Med (2016) 42:1128–1136

Senest revideret d. 28.03.2020
Forfattere: Niels Sanderhoff Degn og Claus Z. Simonsen
Referenter: Birger Johnsen og Annette Sidaros
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C


Keywords: SSEP, myoklonier, EEG, prognisticering, hjernedød

Fandt du hvad du ledte efter?